病例AB选（2021.8.26）：这样的实性结节需要开刀吗？

江苏的某A，今年61岁，女性，检查以现右肺实性结节近2年。前几天专程从江苏赶来金华面诊，这样的结节，大家怎么看？你觉得会是恶性吗？

下面是某A自诉的基本情况：

其于近2年前检查发现右肺下叶结节，除了在江苏本地就诊外，也到上海多家医院就诊咨询过。其实对于不同医生给出不同意见，患者是最为困惑与难以抉择的。因为不知道到底该听谁的最为合理，像她，有建议穿刺、有建议随访、有建议开刀，而且也都是大医院、大专家。面诊时，她告诉我，上海有一家医院胸外科医生叫她穿刺，但介入穿刺科的医生说这位置不好穿，不给她穿，她费用都交了，又没穿成。其实同一医院内部也不统一，病人更会困惑。今年8月份在当地复查，报告说有增大，这更让其焦虑紧张了：

所以虽然网络问诊过，但某A还是专程再来金华面诊。我让其再做了下右肺下叶靶扫描，我们先来看片子：

病灶似乎有血管进入（桔色箭头）

病灶与肺血管较近（粉色箭头）

病灶似有微血管征（桔色箭头）、与肺血管邻近（粉色箭头），病灶边缘很光整（红色箭头）

上图病灶似乎有少许磨玻璃成分（绿色箭头，也可能是晕征）、似乎有的地方有毛刺样（紫色箭头），与肺血管紧贴（从上下连续层面看，粉色箭头所指处是肺血管，与病灶紧贴的），部分边缘似乎有毛刺（紫色箭头）

感觉上：病灶边缘过于光整了些，也缺乏分叶或牵拉收缩力，与常见的腺癌是不太符合的。但因纵隔窗上看没有钙化，也不能用陈旧病灶或典型错构瘤等来解释，且复查CT居然说有增大，还是要当心恶性的可能性的。我们再来看看后处理与重建的图像：

病灶基本为实性，边缘较光滑

病灶边缘过于光滑，与恶性肿瘤好像不太符合

病灶与血管关系近，但感觉没有明显的牵拉或侵犯血管的征象。粉色箭头示血管，红色示病灶，黄色箭头示两者之间似乎像粘连，而非膨胀侵犯，血管也没有被病灶影响而牵拉或中断，走行比较正常

上图是前面纵隔窗图的肺窗表现，病灶不似有侵犯血管

上图示纵隔窗病灶没有钙化，但密度是不均匀的，内部似乎有偏低密度区

上图是否影响血管看不真切

上图示病灶边缘很光，但有微血管进入（细桔色箭头），旁边血管有血管弯征（粗桔色箭头）

上图示病灶与血管的关系，也不大像侵犯，但细桔色箭头所指处是不是感觉有微小血管分出进入病灶？

上图是三维重建的图像，显示与旁边血管的关系

总体上我的感觉是：不像浸润性腺癌！那么哪些常见的实性结节会有类似表现呢？我们来撸一下：

1、错构瘤：我的感觉是错构瘤可能性最大。因为一年近2年来实性，却无明显进展；边缘很光滑；纵隔窗上看密度不均，内部有偏低密度（可能是脂肪成份）；有的层面边缘似略有晕征，这也是错构瘤常见的影响表现；

2、硬化性血管瘤：边缘光滑，与血管关系近，且有血管贴边及小血管进入，几无明显进展（后来再与某A联系，说2年来复查，多在8-10毫米，近次报告说有增大，也只描述9.4毫米，我觉得应该没有明显增大的）；

3、类癌：类癌可以边缘清的实性结节，往往也靠肺门近，圆形或类圆形，侵袭力弱，质软，交界性或低度恶性，发展可以这么慢的；

4、鳞癌：鳞癌也缺乏收缩力，也基本是实性，但随访近2年无明显增大，且边比过于光滑，不符合；

5、小细胞癌：也是缺乏收缩力的，但小细胞恶性程度高，应该随访有进展，而且与血管这么近，容易侵犯血管才行，可能性极小。

我的考虑是错构瘤放第一位，硬化性血管瘤放第二位，类癌放第三位。至于随访抑或手术为宜，我个人感觉可以考虑手术，也可随访复查，倾向手术。之所以考虑倾向手术，是因为基于若是错构瘤，那么手术时在病灶处有卵圆钳挤压病灶，它就会滚出来，创伤小，恢复快，解除后顾这忧。若术中发现非错构瘤，也就是说不是一挤就出来的，那么它很可能是类癌，而类癌的话，如果无法局部楔形切除，即使切肺叶也是合理的。比较尴尬的是，若是硬化性血管，挤不出，楔切又有一定难度，叶切又可惜，这就有点难办。当然若真来手术，术前还需要三维重建，确定能不能段切，以做好术中探查后改变预定手术方式的可能。之所以认为仍可再随访下，是因为反正已经2年光景了，也没多大变化，再等等也应该相对安全的。

这是个没有结果的病例，你觉得考虑什么？要不要手术？

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