器官移植后复发转移是否适合PD-1/PD-L1免疫治疗？

最近几年，以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在肿瘤治疗中取得了长足的进步，已有多种免疫检查点抑制剂被批准用于临床。然而，使用以PD-1为代表的免疫检查点抑制剂用于治疗治疗实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）术后复发及新发恶性肿瘤仍有争议。接下来就来聊一聊器官移植后究竟能否使用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂？

这是一项梅奥诊所发表在JGO上的先锋研究，有7位肝移植的患者接受了pd-1抑制剂，这7位病人中，HCC为5例，恶黑为2例。1位病人取得了CR，3位病人疾病进展PD，3位病人中断治疗。2位发生排异反应的病人移植物检测PD-L1表达，获得CR的恶黑病人移植物检测PD-L1表达以及TILs丰富。该研究中，没有一例HCC病人获得治疗响应。

最近发表的一篇文献，检索了截止2019年9月的数据，统计了54例实体瘤器官移植的患者复发后接受免疫治疗，其中29例为肾移植，19例为肝移植，6例为心脏移植 。28例接受K药（派姆单抗）、26 例使用O药（纳武单抗）。

总体上看，PD-1单抗治疗实体瘤器官移植（SOT）受者术后恶性肿瘤的总体缓解率为32%（17/54），疾病进展率44%（24/54），病死率为36%（19/54），PD-1单抗治疗SOT受者术后恶性肿瘤后，排斥反应发生率为39%（21/54）。21 例排斥反应的 SOT受者中包括 13 例肾移植受者、7 例肝移植受者、1 例心脏移植受者。

在本研究中，有21例受者在接受肿瘤免疫治疗时发生了排斥反应，其中肾移植受者的排斥反应发生率最高。有 7 例受者死于排斥反应，其中 5 例为肝移植受者。研究表明肾移植者具有更高的发生排异风险 。

有研究发现，移植物PD-L1表达水平与接受免疫治疗后的排异发生有关。Abdel-Wahab 等刖总结了 39 例实体器官移植的病人中，16 例发生排斥反应，有 5例进行了PD-L1的免疫组化检测，其中4例病人移植物PD-L1/PD-1 表达阳性 。De Leon 等研究发现 ,5 例移植物活检组织进行了 PD-L1 表达的检测，3 例 PD-L1 表达阴性的病人均未发生排斥反应，而 2 例 PD-L1 表达水平分别为30% ( 肝癌)和 25% (黑色素瘤)的病人均发生了排斥反应 。 因此建议在肝移植受者使用 CPI 类药物之前，常规进行肝组织活检 ，根据 PD-L1 的染色结果，选择 PD-1/PD-L1 抑制剂还是CTLA4 抑制剂 。因为CTLA4抑制剂相较于PD-1/PD-L1抑制剂较少发生排异反应。从有限的研究样本来看，移植物PD-L1表达水平可以作为移植病人接受免疫治疗发生排异风险的标志物。

不同免疫抑制剂对接受免疫治疗的病人的中位生存时间亦产生影响，有研究表明，联合mTOR抑制剂与低剂量的他克莫司既能实现良好的免疫耐受，又能降低移植术后肝癌的复发，是一个理想的选择。

器官移植后的病人复发转移是否可以用免疫检查点需要谨慎选择，做好风险评估。总体而言，风险大于收益.