可治性罕见病—X-连锁高IgM血症

一、疾病概述

高IgM综合征(hyper-immunoglobulin M syndromes，HIGM)是一组较罕见的原发性免疫缺陷病，20世纪60年代由Asselain和Rosen等首次报道。其主要特点为反复感染，血清IgG和IgA明显降低，IgM水平正常或升高，B细胞数正常。经典的HIGM分为4类：①CD40L缺陷；②CD40缺陷；③活化诱导的胞苷脱氨酶( AID)缺陷；④尿嘧啶DNA转葡糖基酶(UNG)缺陷^[1]。目前将由于CD40L或CD40异常导致的HIGM归类到联合免疫缺陷中，而活化诱导的胞苷脱氨酶(AID)、尿嘧啶DNA转葡糖基酶(UNG)异常及新发现的IN080基因和MSH6基因缺陷引起的HIGM因仅累及B细胞而划归到体液免疫缺陷中^[2]，这6种基因突变中，以CD40LG突变所导致的X-连锁HIGM(X -linked hyper IgM syndrome)最为常见。

CD40LG所编码的CD40L是TNF超家族成员，主要表达于活化的CD4⁺ T细胞表面，可作用于CD40分子，使B细胞分泌的免疫球蛋白发生转化类别转换。CD40LG基因一旦发生突变，可使T细胞表面CD40L表达降低，或导致CD40L不能与CD40分子结合，或影响了CD40分子三聚体的形成。因此，CD40L缺陷损伤T细胞和B细胞相互作用，破坏生发中心形成并影响免疫球蛋白类别转换，无法生成IgG、IgA和IgE等^[3]。

根据国外的统计资料，XHIGM的患病率为2/1 000 000，目前未发现该病有人种之间的差异^[4]。国内目前尚缺乏大样本的研究资料，本中心于2014年报道了20例中国大陆XHIGM患儿，对其临床特征及基因突变进行了深入分析，是国内最大样本的研究，为国内XHIGM患儿的早期诊断和治疗提供了临床依据^[5]。

二、临床特征

超过50%的XHIGM在1岁以内起病，超过90%的患儿在4岁以前出现临床症状，主要表现为反复呼吸道感染（大多为细菌感染），频繁发生某些机会性感染，如卡氏肺囊虫、小隐孢子虫、弓形虫等感染，反复腹泻伴生长发育缓慢。自身免疫性疾病及恶性肿瘤发病率明显升高，各种胃肠肿瘤、肝细胞癌、腺癌、胆管癌均可发生^[4]。

1．细菌感染

由于抗体生成存在缺陷，因此容易罹患胞外细菌感染，主要表现为反复发作的球菌性肺炎、中耳炎、鼻旁窦炎，肺炎反复发作，最终导致支气管扩张，免疫球蛋白替代疗法，对预防出现上述症状有较好的效果^[6]。

2．机会性感染

肺孢子虫肺炎是最常见的机会性感染，其发生率高达40%^[4]。艾滋病也是容易罹患PCP感染的疾病之一，与艾滋病不同的是，该病外周血T细胞计数正常，HIV检测阴性。

慢性隐孢子虫病也是常见的机会性感染之一，可出现症状性的慢性肠道隐孢子虫病，主要表现为顽固性腹泻，可导致体重下降甚至最终导致死亡。且很多病例存在隐孢子虫病亚临床症状感染，一般大便常规镜检往往阴性，只有通过分子生物学检测手段方能检测出。

胆道系统感染也是XHIGM常见的机会性感染之一，主要表现为肝功能异常(ALT升高为主)，随病情进展，可演变为硬化性胆管炎，甚至最终转变为胆管癌^[7]。慢性肝损伤占XHlGM的50%，在很多病例中是导致死亡的主要原因。因此，有人尝试肝移植治疗胆道系统感染所致的肝硬化，但是效果欠佳，并且肝移植后可能再次出现胆道系统感染，最终再次出现肝硬化，除非肝移植与骨髓移植同时进行，方可根治^[8]。

虽然CD40L - CD40信号通路对于分枝杆菌感染非常重要，但是在XHIGM患儿，结核的感染概率并不高^[4，5]。

CMV感染也是XHIGM常见的机会性感染，也是硬化性胆管炎中常见的病原体。

3．中性粒细胞减少

在CD40L缺陷的男孩中最为常见，其发生率高达50%。中性粒细胞减少可能是暂时的，也可能持,续存在，甚至终身存在，其发生机制尚未阐明，部分病例可检测到抗中性粒细胞抗体，髓系细胞前体表达CD40和CD40L，对于刺激髓系发育有重要意义，中性粒细胞属髓系，若髓系前体不表达CD40或CD40L，可能影响髓系进一步的发育，这可能是其原因之-^[9]。以往的研究表明，大剂量IVIG对于纠正中性粒细胞减少有很大作用，但是欧洲大样本研究表明这种方法仅对半数病例有效，可用粒细胞集落刺激因子(G - CSF)纠正中性粒细胞减少^[10]。

4．肿瘤

恶性疾病在XHIGM较为多见，胆道系统和肠道恶性肿瘤是最常出现的，其次是神经内分泌肿瘤，淋巴瘤也有报道^[10,12]。

5．自身免疫性疾病

自身免疫性疾病在XHIGM中非常常见。CD40L缺陷的患儿体内成熟B细胞可生成很多自身反应性抗体，提示CD40L - CD40信号在诱导外周B细胞免疫耐受方面发挥重要作用^[13]。levy等^[10]对56例XHIGM患儿的临床特征进行了报道，表明：在XHIGM患儿中，11%发生无菌性关节炎，炎症性肠病的发生率为6%，3例患儿出现自身免疫性血小板减少症，1例患儿发生自身免疫性溶血性贫血，某些患儿体内可检测到自身抗体，但无相关症状出现。北美的大样本研究中^[4]，79例患儿中有12例患儿(15%)发生贫血，其中3例由于细小病毒感染所致，其余可能是自身免疫性溶血性贫血。

三、诊断

1．病史及临床表现

根据典型的临床表现，XHIGM的初步诊断并不难。在病史询问时，应围绕以下方面：①感染病史：肺炎、中耳炎、鼻旁窦炎及肝脏胆道系统；②粒细胞减少病史：询问患儿既往是否有反复的粒细胞减少病史；③家族史：家族中尤其是母亲一方是否有早期夭折患儿，包括患儿母亲的兄弟姐妹及其子女，患儿外祖母的兄弟姐妹及其子女；父母是否近亲婚配。

2．体格检查

除注意全身健康情况：如贫血、营养不良和生长发育情况及感染部位的体征外，还应注意出血点、皮疹、淋巴结和肝脾大情况。

3．实验室检查

XHIGM实验室检查主要表现为血清免疫球蛋白血清IgG和IgA明显降低，IgM水平正常或升高，血常规中性粒细胞减少或缺如。流式细胞术检测CD40L缺陷已经成为诊断XHIGM的经典实验室方法^[11]。该方法通过检测活化（佛波醇酯+离子霉素刺激）的Th细胞（CD3⁺ CD8 ^-）表面CD40L的表达，可初步筛选XHIGM^[15]。最终靠基因检测确诊。

4．基因诊断

CD40LG基因位于Xq26.3～27.1，包括5个外显子，第1号外显子编码胞质区、跨膜区和胞外区6个氨基酸，第2号与第3号外显子编码胞外茎区，第4号、第5号外显子编码C末端147个氨基酸。目前已发现170余种突变类型，其中以错义突变和无义突变最为常见，目前未发现明显的基因型一表现型关系^[16]。本中心2014年报道了20例XHIGM患儿，发现了12种新型突变^[5]。

泛美免疫缺陷学组和欧洲免疫缺陷学会在1999年推荐的诊断标准如表1所示^[17]。

四、鉴别诊断

1．其他非X连锁HIGM

目前发现的有5种，男女均可发病，可出现与XHIGM类似的临床表现，每种类型又各有其特点，其鉴别点详见表2^[2]。

2．普通变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency，CVID)

若XHIGM IgM水平不高，则单凭临床表现及血清免疫球蛋白和淋巴细胞亚群检测很难与CVID区分，流式细胞术检测Th细胞表面CD40L表达可资鉴别，最终需基因鉴别。

3．SCID

尤其是x - SCID，均为男性发病，临床均可表现为细菌及机会性感染，但SCID往往临床表现更重，且有其独特的淋巴细胞亚群特点^[18]，流式细胞术检测Th细胞表面CD40L表达可鉴别，最终仍然依靠基因检测。

4．XLA

均为男性发病，均可出现反复细菌感染，免疫球蛋白IgG和IgA降低，但XHIGM中IgM水平正常或升高，且XLA淋巴细胞亚群中CD19⁺ B细胞明显降低可鉴别。

五、治疗

1．一般治疗^[19]

(1)保护性隔离、避免接触感染源。

(2)抗感染治疗：急性感染期，可应用抗细菌、病毒及真菌药物，由于XHIGM容易感染卡氏肺囊虫，应预防性口服磺胺甲恶唑(SMZ)；对于CD40L缺陷所导致的粒缺，可用G—CSF（吉粒芬）升高粒细胞。

(3)免疫球蛋白替代疗法(IVIG)：XHIGM一旦确诊，即应静脉注射免疫球蛋白，IVIG的推荐剂量为400—600 mg／kg，每3～4周1次。可纠正体液免疫缺陷，但对于机会性感染的预防作用尚存在争议。

(4)输注可溶性的CD40L：对于CD40L缺陷，人们尝试注入可溶性的CD40L．但是由于CD40不仅表达于免疫细胞，还表达于其他细胞系，因此此方法特异性不强，在纠正B细胞产生抗体的功能的同时，可能导致其他细胞系功能的紊乱，目前不推荐使用^[20]。

2．造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation．HSCT)

造血干细胞移植是目前根治XHIGM的治疗方法^[10]，国外的研究显示，其长期生存率可达70%～75%^[21]。Gennery等^[22]报道了来自欧洲8个国家的38例接受骨髓移植(BMT)的HIGM患儿，其中26例(68%)存活，其中仅有4例( 10%)自体免疫重建成功，其中1例在第2次移植后免疫完全重建。2例是在降低预处理强度后自体免疫重建成功，l例虽然移植物完全植入，但是后期免疫重建很差。因此，总体治愈率为22/38 (58%)。虽然移植前有肝脏疾病的成功率较无肝脏疾病高，移植前是否存在肝脏疾病并不能作为移植是否成功的预测指标之一。移植前有肺部疾病和不匹配无关供着移植是导致移植存活率低的主要原因。全匹配无关供着与同胞供着移植存活率相近。在死亡的12例患儿中，感染是最主要致死原因，其中有6例死于隐孢子虫感染。没有证据显示移植条件，比如供者类型、移植条件、隐孢子虫病的发生率与移植存活率之间存在必然联系。理想的移植时机是患儿未发生严重的感染或脏器功能损害时，但是临床上很难做到，患儿就诊时一般都发生严重的感染，因此大大影响了移植的成功率。2006年，本中心国内首例XHIGM患儿骨髓移植成功，目前，该患儿已停用抗排斥药物，无感染，血清免疫球蛋白水平和造血功能已恢复正常人水平^[5]。

3．基困治疗

近年来，人们尝试应用基因疗法治疗XHIGM。动物实验表明：CD40L敲除小鼠在CD40L基因重诱导后，CD40L重新表达，但是却引起淋巴细胞增殖性疾病^[23]。因此，人们推测，要实现该基因的精确表达，不仅包括该基因结构的表达，还应该包括调控该基因蛋白的表达。因此，XHGM基因疗法尚在试验阶段^[24]。

六、典型病例

患儿，男，6岁，因“反复感染5年，发热伴咳嗽1周。”就诊。患5年前（1岁）起出现反复肺炎(1～2次／年)、中耳炎（3～4次／年）、腹泻、口腔溃疡，给予抗生素、激素治疗后可好转，但容易复发。1周前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，伴有咳嗽，开始为单声咳，后逐渐加重，黄色脓痰，无呕吐及腹泻，为就进一步诊治，来我院门诊就诊。患儿自发病以来，精神尚可，体重增长缓慢。患儿系G3P3，足月顺产，产重4 000 g，否认产伤窒息史。母孕期体健。第1胎为男孩，6个月开始反复出现发热、肺炎，5岁时夭折，第2胎为女孩，现12周岁，身体健康。患儿身高体重均明显落后于同龄儿。按时预防接种，无不良反应。父母体健，非近亲结婚。患儿母亲有4个哥哥及两个表兄弟均早期夭折。具体见家系图（见下图）。

体格检查，神志清，精神反应可，消瘦，未见皮疹或异常色素沉着，浅表淋巴结未触及。眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。呼吸平稳，未见三凹征，两肺呼吸音清，未闻及啰音。心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及，移动性浊音（-）。四肢肌力肌张力正常。神经系统检查阴性。辅助检查：血常规检查结果见表3.

血清免疫球蛋白：IgG：2.15 g/L ↓ (4. 95～12. 74)，IgA：0.73 g/L(0.33～1.89)，IgM：1.78 g/L(0.65～2.01)。

淋巴细胞亚群：CD19⁺：13. 60%，CD3⁺：84. 22%，CD3⁺ CD4⁺：45. 42%，CD3⁺ CD8⁺：37. 79%,CD4⁺ /CD8⁺ : 1. 20,CD16/56⁺ : 15. 65%。

流式细胞术检测CD40L表达率：0.09% ↓。

胸片摄片：两肺可见片状渗出影。

患儿入院后予头孢哌酮钠／舒巴坦钠（舒普深）、磺胺甲恶唑( SMZ)等抗感染，IVIG输注等治疗，发热、咳嗽症状好转，后经基因确诊为CD40LG基因突变所致的XHIGM，因家庭经济因素，未行造血干细胞移植，出院后每月IVIG替代治疗。