实用总结 | 神经系统疾病定位诊断之颅神经篇

神经病学对于医学生和一些初入临床的医生来说着实是一座大山。众多神经错综复杂环环相扣，令人心生畏惧。但实际上，只要静下心来好好琢磨一番，就会发现有迹可循。

笔者就神经系统疾病定位诊断进行了整理，并且分为颅神经、感觉系统、运动系统、反射以及各部位损害表现及定位五大块，希望对临床医生的记忆有所帮助。

那么今天就让我们来好好温习一下，神经系统定位诊断之颅神经。

 嗅神经 

 视神经 

a. 视神经病变：球后视神经炎、视神经脱髓鞘疾病、视神经压迫及外伤

• 早期视力减退→失明→数周后出现原发性视神经萎缩、视神经病变
• 突然失明→多见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞
• 数小时或数天达高峰的视力障碍→视乳头炎、球后视神经炎
• 中央部视野缺损（中心盲点）→视神经炎
• 周边部视野缺损及生理盲点扩大→视乳头水肿

b. 视交叉病变：常见于垂体肿瘤或视交叉蛛网膜炎压迫

典型视交叉病变出现双颞侧偏盲，来自下方的主要是垂体瘤，上方主要是脑膜瘤、颅咽管瘤、三脑室扩大积水及动脉瘤

c. 视束病变：多为附近病变压迫所致，如颞叶、丘脑肿瘤、脑底动脉瘤。视束损害的典型表现为同向偏盲

d. 外侧膝状体、视放射病变：同向偏盲、象限盲

e. 视皮质中枢病变：视幻觉、不完全视野缺损、黄斑回避

视觉障碍血液供应：大脑中动脉分支→供血视放射、大脑后动脉→供血视皮质、颈内动脉→眼动脉（供血视神经）→视网膜中央动脉（供血视网膜）

 动眼、滑车、外展神经 

a. 周围性眼肌麻痹

• 动眼神经麻痹：上睑下垂、外斜视/复视、瞳孔散大、光反射消失、调节反射消失
• 滑车神经麻痹：下斜视、下楼出现复视
• 外展神经麻痹：内斜视/复视、眼球不能外展，常见于脑动脉瘤、颅底蛛网膜炎、糖尿病

b. 核性眼肌麻痹

• 分离性眼肌麻痹：动眼神经核性损害，可选择性损害个别眼肌或双侧眼肌
• 合并邻近结构损害：展神经核受损，常累及面神经和锥体束，常见于脑血管病、炎症、肿瘤

c. 核间性眼肌麻痹

• 前核间性眼肌麻痹：双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震
• 后核间性眼肌麻痹：两眼同时注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常
• 一个半综合征：患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收，但可以外展，有水平眼震

d. 核上性眼肌麻痹：

• 双眼同时受累
• 无复视
• 反射性运动仍保存

e. 瞳孔异常改变：

 三叉神经 

角膜反射：由三叉神经的眼神经和面神经共同完成，当眼神经或面神经损害时，均可出现角膜反射消失

 面神经 

 蜗神经与前庭神经 

周围性眩晕：

a. BPPV：发作时机：体位变化时（起床、躺下、抬低头时）

• 持续时间：一分钟以内
• 眼震特点：疲劳性位置性眼震、向地性眼震
• 转换性：头回到原来位置时可再次诱发眩晕
• 发作后基本恢复正常

b. 前庭神经元炎：急性起病、病前病毒感染史

• 自主神经症状剧烈
• 持续数天，之后仍会有不稳感
• 前庭反应减弱

c. 梅尼埃病（Meniere’sDisease）：多次发作、每次持续 20min 至数小时、常伴自主神经功能紊乱、无意识丧失

• 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重
• 可伴有耳鸣和耳闷胀感
• 可有自发眼震和前庭功能异常

中枢性眩晕：眩晕较轻、持续时间长、多有意识障碍

• 伴有其他 CNS 损害的症状和体征
• 绝大部分病灶位于颅后窝
• 主要累及延髓、脑桥、小脑

 舌咽、迷走神经 

a. 舌咽神经损伤：咽部感觉减退或消失、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失、咽肌轻度瘫痪

b. 迷走神经损伤: 声音嘶哑、构音障碍、软腭不能提升、吞咽困难、咳嗽无力、心动过速

c. 舌咽、迷走神经共同损伤：

• 核上性病变：假性球麻痹
• 核性病变、核下性病变：真性球麻痹

 副神经 

一侧副神经受损：患者向病变对侧转颈不能、患侧肩下垂及耸肩无力

双侧副神经受损：患者头前屈无力、直立困难、多呈后仰位、仰卧位时不能抬头

 舌下神经 

核上性病变：一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧，常见于脑血管病

核下性病变：一侧病变时，患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧，常见于肌萎缩侧索硬化

 常见的多发脑神经损害综合征