蛋白质交换份护理对慢性肾病生存质量的研究
周晓容，刘鹏举
抚州市第一人民医院
南昌大学第五附属医院
中国医学科学院北京协和医学院
北京协和医院
慢性肾脏病是指肾损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）≥3个月，有或无肾小球滤过率异常；肾小球滤过率＜60ml/（min/1.73m²）≥3个月，有或无肾损伤证据【1】。慢性肾脏病已成为一个全球性的威胁公共健康的主要疾病。肾病导致的死亡已占慢性疾病病死率的前五位。最近，我国一项慢性肾脏病的流行病学调查显示，成年人群慢性肾脏病的患病率为10.8%，但成年慢性肾脏病的知晓率仅为12.5%【2】。以此数据估计，我国约有慢性肾脏病患者一亿多。目前，除药物治疗外，营养干预亦在治疗慢性肾脏病中起着举足轻重的作用，其中蛋白质摄入是营养干预中的重要部分，而现行的食品交换份仅限于能量平衡，未见在蛋白质方面明确指导【3】。临床研究表明，合理的蛋白质摄入对减慢肾小球滤过功能的下降速度、缓解其临床症状、延缓慢性肾脏病的进程具有重要的临床意义【4】。如何对慢性肾脏病患者进行营养干预，控制饮食中的蛋白质，既不加重患者肾的负担，又能满足机体需要至关重要。为此，我们探讨采用控制食物中蛋白质的摄入和个体化护理对慢性肾脏病患者生存质量的影响，为延缓其病程，改善患者的临床结局提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料
随机选取2011年9月至2012年9月间慢性肾脏病患者60例，年龄为18～75（59.7±14.7）岁，其中男38例，女22例。入选标准：①患者年龄为18～75岁；②患者确诊符合美国国家肾脏病基金会（NKF）制订的肾脏病预后质量指南（NKF-K/DOQI）中慢性肾脏病（Ⅲ～Ⅴ期）的诊断标准【1】③文化程度高中以上者；④患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。剔除标准：①患者年龄＜18岁或＞75岁；②不符合慢性肾脏病诊断标准者；③不能经口进食的患者；④肾移植及恶性肿瘤患者；⑤伴其他器官（不含肾）严重功能障碍者；⑥拒绝参加研究者。采用随机表将患者分为研究组和对照组，每组30例。在进行研究期间，对照组有1例男患者因个人原因退出研究。最终研究组为30例，男20例，女10例，平均年龄为（58.7±12.9）岁和对照组29例，男17例，女12例，平均年龄为（60.2±13.5）岁完成本研究，并进入最后统计分析。
1.2 研究方案
研究组患者在常规治疗基础上，采用蛋白质交换份和个体化护理；对照组在常规治疗基础上，采用传统饮食教育和常规护理。两组患者均进行一般相关生存质量评分。研究周期为6个月。研究方案获医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2.1 蛋白质交换份方法和内容
研究组患者在常规治疗基础上，由受过培训的营养护师对患者进行“一对一”个体化营养健康宣教，配合食物图片和模型，应用蛋白质交换份法，详细介绍具体食物的种类和所含蛋白质的数量及质量。对照组患者在常规治疗基础上，由受过培训的营养护师应用传统饮食教育方法进行健康宣教，患者在接受教育后自行进食，接受常规护理。交代随诊注意事项。
1.2.2 个体化护理
由营养护师针对研究组患者的个体化情况进行：①耐心向患者解释病情和慢性肾脏病的相关知识，讲述饮食控制蛋白质的重要性和蛋白质饮食的制作方法，帮助患者建立应对疾病的技巧（如限盐等）。根据患者的不同情况给予个体化的心理干预。每月1次，每次30min。②建立家庭社会支持系统，发放病情随访卡，了解患者的家庭情况，取得家庭的支持，指导患者与周围的慢性肾脏病患者组成互助小组，在小组内相互支持和监督，分享治疗经验等【5】。③连续记录3d的食谱，以监测患者的能量和蛋白质摄入量。④根据患者的病情制订个体化的运动方案。每周3～4次，每次30min，散步或慢走。运动以不觉疲劳为宜。⑤由受过培训的营养护师制订健康教育内容和问卷方法，在6个月的随访中，患者接受营养护师一对一的健康教育4～6次。每1～2个月通过门诊或打电话方式随访1次。在随访中及时纠正患者错误的做法。对照组采用常规护理。
1.2.3 调查问卷
受过培训的营养护师对患者统一进行解释和指导。在干预前后让患者填写一般健康相关生存质量评分（SF-36）表，共八项，36条内容。采用标准问卷，由受过培训的研究人员对患者进行解释和指导后，逐一回答问卷。以完成≥95%问题者为有效答卷。1.3统计学方法所有数据均采用双人双录入并经行数据比对和逻辑核查。确定数据录入正确后进入最终数据库并锁定数据库。采用SPSS13.0软件包进行统计分析。不同组间计量资料采用x±s进行统计描述。生活质量量表采用χ2检验或非参数检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 患者资料
两组患者的性别、年龄、体重指数、血尿素氮、前白蛋白、握力等资料均无显著性差异，具有可比性，见表1。
2.2 生存质量评分
所有患者均完成研究前后两次QOL-SFTM调查表。干预前，两组患者SF-36评分无显著性差异。干预后，研究组患者评分出现增高，而对照组下降，两组的变化差值具有显著性统计学意义（P＜0.01），见表2。
3 讨论
在临床治疗中，由于患者不依从或依从性差，往往会影响疾病的病情发展【6】。低蛋白质饮食在慢性肾脏病患者中的应用越来越为医务人员和患者所接受，但多数患者无法获得更加详细的指导，饮食的变化及复杂性使患者难以长期坚持。本研究结果提示，通过应用蛋白质交换份法和个体化护理，虽不能逆转慢性肾脏病患者病情发展的趋势，但可使患者达到从主观上配合治疗的目的【7】。同时，患者的一般生存质量评分（SF-36）会提高。我们认为，6个月的蛋白质营养干预和个体化护理对慢性肾脏病患者的疗效可以肯定。
低蛋白饮食是在慢性肾脏病综合治疗中最基本最重要的一环。慢性肾脏病饮食营养管理是慢性肾脏病管理的重要组成部分，同时营养不良是慢性肾脏病患者常见的并发症。随着肾功能障碍的发展，营养不良的发生率亦逐渐上升，成为导致慢性肾脏病患者不良预后的重要因素【8】。加强饮食健康宣传教育和坚持对慢性肾脏病患者进行长期的饮食指导，对预防蛋白质-热量营养不良和改善患者的生存质量起着不可低估的作用。如何建立更好的健康管理体系以延缓慢性肾脏病发展，改善患者生存质量和节约卫生资源，已成为慢性肾脏病治疗的重要课题。
通过应用蛋白质交换份法控制食物中蛋白质摄入和个体化护理，可能有助于改善慢性肾脏病患者的生存质量。
参考文献
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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(1):63-44.