腔内心电图技术在三向瓣膜式经外周静脉置入中心静脉导管置管术中的应用

武汉大学中南医院

　　静脉治疗护士经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺置管在临床中的应用越来越广泛，置管成功后导管头端的最佳部位为上腔静脉的下1/3段。近期少数研究者已证实腔内心电图技术辅助PICC置管能够明显提高导管到位率。但该类研究中的PICC置管头端位于最佳部位，其引导导丝与导管是分离的，能够直接与心电转换装置或是转换导线连接。而三向瓣膜式PICC导管的引导导丝尾端是与导管连接在一起无法分离，且导管前端有瓣膜阻隔，腔内心电图技术能否指导三向瓣膜式PICC导管置管操作及定位尚少见相关报道。本研究的目的是探讨腔内心电图技术在三向瓣膜式PICC穿刺置管术中的临床应用价值。

　　目的：评估腔内心电图技术在三向瓣膜式经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺置管术中的应用。

　　方法：入选2013年1月至2014年12月期间武汉大学中南医院因各种临床情况而需置入三向瓣膜式PICC的妇科肿瘤患者168例（年龄20～76岁）。置管过程中以腔内心电图P波特征指导置管操作及导管头端定位，判断导管头端位置和方向。导管固定后行X线检查确定导管尖端位置，据此评估腔内心电图技术在三向瓣膜式PICC穿刺置管术中的准确率及敏感度。

　　结果：所有研究对象腔内心电图的P波均有特征性改变，15例患者在置管中第1次送管无论深浅均未出现特征性P波的变化，向后撤退导管，调整体位重新送管，直至引导出特异性P波。以胸部X线片结果为金标准，诊断导管尖端位于上腔静脉的准确率为98.8%，敏感度为98.8%。位于上腔静脉最佳留宣部位的准确率可达到97.0%。

　　结论：置入三向瓣膜式PICC导管时，采用腔内心电图监测技术能引导出高尖P波，波形无大的差异；腔内心电图技术可以明显提高三向瓣膜式PICC导管头端位于中心静脉部位的到位率；置管过程中，可监测腔内心电图P波的变化来判定最佳的导管体内留置长度。

　　本研究证实，三向瓣膜式PICC虽然前端有瓣膜，但是通过正确的操作手法，仍然可通过腔内心电图监测技术引导出高尖P波，并可指导PICC置管操作及导管头端定位。经胸部X线片证实导管头端位于上腔静脉最佳留置部位的例数为163例，准确定位率达到97.0%。胸部X线片显示导管头端位于右心房的2例，三向瓣膜式导管是后端剪管，所以根据导管特点将导管后撤1cm并修剪，再次行胸部X线片显示导管头端到达上腔静脉的下1/3段，168例患者导管头端最后均位于上腔静脉，其到位率最终可达到100%。本研究中，当腔内心电图出现特征性P波改变时，其导管头端位于上腔静脉的敏感度为98.8%，结合我们既往的研究表明，无P波改变，导管可能异位于非上腔静脉，因此能及时发现导管位置异常。本研究中，利用腔内心电图技术定位现场纠正15例导管异位，明显降低了导管头端异位率。同时可以始终保持整个操作处于无菌状态下，不需要进行重复的穿刺以及时间、人员及物资的浪费。置管过程中当P波达到峰值时说明导管头端位于心房窦房结附近的位置，导管留置此位置可能导致心律失常，需要后撤一定距离，有的研究指出需要回退1～2cm。本研究通过置入三向瓣膜式PICC导管，当P波达峰值后再撤2cm较合适，定位的准确率达97.0%。由此说明在三向瓣膜式PICC置管过程中，可通过监测腔内心电图特异P波的变化来判定最佳的导管体内留置长度。

　　三向瓣膜式导管优势：（1）三向瓣膜式PICC导管是由高级硅胶材料制成，在穿刺过程中以及长时间留置过程中均不会对血管内膜带来损伤，是一种理想的中长期静脉治疗工具。相比其他品牌的导管其引导导丝更粗，质地更硬，在置管送管过程中，导管更容易通过瓣膜、血管夹角等，置管成功率更高。其次在进行腔内心电图监测时，粗的引导导丝与转换导丝连接夹的连接会更加紧密，更容易引导出腔内心电图的波形，其波形与我们既往的研究相比更加稳定清晰，而稳定清晰腔内心电图的获得是心电图辅助PICC置管和定位的关键。（2）三向瓣膜式PICC导管是后端开口式的导管，穿刺置管前，不需要根据体表测量的方法测量出的导管预估长度来预先裁剪导管，而是通过腔内心电图监测，根据波形判定导管最佳留置部位后，再将导管裁剪到合适的长度进行固定。这样可以避免因患者体形差异、操作者技术及经验、穿刺部位的改变等因素而导致的导管测量及预裁剪的长短不合适而导致的异位。

　　综上所述，置入三向瓣膜式PICC导管时，采用腔内心电图监测技术能引导出高尖P波；腔内心电图技术可以明显提高三向瓣膜式PICC导管头端位于中心静脉部位的到位率；置管过程中，可监测腔内心电图P波的变化来判定最佳的导管体内留置长度，值得临床上推广应用。