不同喂养方式对极低出生体重儿胃肠功能影响的比较
封云，邱洁，陈俊，戎慧
南京医科大学附属儿童医院
目的：探讨经幽门喂养和经胃管喂养对极低出生体重儿胃肠功能的影响，以制订合理的早期肠内营养方案。
方法：将60例极低出生体重儿随机分为经幽门喂养组和经胃管喂养组，每组各30例。观察两组患儿呼吸暂停发生频率、体重增长速度、达出生体重时间、喂养不耐受时间、达全肠内营养时间、宫外发育迟缓发生率以及胃动素、胃泌素、住院时间、喂养相关并发症、坏死性小肠结肠炎和肠穿孔等指标。
结果：经幽门喂养组患儿喂养不耐受时间和达全肠内营养时间均明显低于经胃管喂养组（P＜0.05），呼吸暂停发生频率明显低于经胃管喂养组（P＜0.01）。两组患儿的体重增长速度、出院时宫外发育迟缓发生率、并发症坏死性小肠结肠炎和住院时间均无显著差异（P＞0.05）。两组患儿胃动素和胃泌素水平出生后第8天与喂养前比较有显著差异（P＜0.01），且胃动素水平经幽门喂养组明显高于经胃管喂养组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。
结论：经幽门喂养可用于胃管喂养耐受性差或反复出现呼吸暂停的极低出生体重儿，在进行喂养时应针对不同情况制订个体化方案。
通讯作者：封云（fengyunnj025@163.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(4):213-215,220.
随着产科和新生儿重症监护各项技术的不断发展，早产儿的存活率逐渐提高。人们也越来越认识到，营养因素在影响早产儿尤其是极低出生体重儿生长发育的各种变量中所占的比例达45%，与早产儿结局有着至关重要的关系【1】，尤其是肠内营养日益受到关注。极低出生体重儿由于胎龄多＜34周，胃肠蠕动功能差以及吸吮和吞咽功能不协调，经口喂养和胃管法喂养易出现喂养不耐受，为此，我们观察经幽门喂养对极低出生体重儿的治疗意义。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2012年6月至2014年12月，在我院住院的符合入选标准DE60例极低出生体重儿。入选标准：适于胎龄儿，出生体重为1000～1500g，生后24h内入住我院新生儿科，监护人知情同意。排除标准：先天性心脏病复杂型，遗传代谢性疾病、先天性畸形、外科急症者，放弃治疗和由于经济原因提前出院者，监护人依从性差。按单双病床号分为经幽门喂养组和经胃管喂养组，每组各30例，其中男33例，女27例。患儿出生体重为1020～1480g，胎龄为28～34周。
1.2 喂养方法
两组患儿入院后的治疗和护理遵循《早产儿管理指南》【2】。喂养开始于出生后2～3d，且生命体征平稳，腹部听诊闻及肠鸣音和胎粪排出作为喂奶指征。其喂养量和添加速度参照文献【3】。均应用早产儿配方奶，在开始肠内营养的同时均进行部分肠外营养，两组患儿肠外营养方法相同，逐渐过渡至全肠内营养，直至肠内营养所提供热量＞100kcal/kg/d。根据2003年美国儿科学会制订的临床指南【4】，包括任意一项以下表现即可考虑为喂养不耐受：1、严重的腹部膨胀或变色；2、肠穿孔征象；3、明显血便；4、胃潴留量≥间隔喂养2～3次总量的25%～50%；5、胆汁反流或呕吐；6、严重呼吸暂停或心动过缓；7、严重心、肺功能不全。当患儿出现胃潴留量超过前次喂养量的50%时，暂停喂养一次【5】。若连续出现3次喂养不耐受，则停止胃肠道喂养，改为全肠外营养。次日重新评估再次开奶。若胃潴留物为胆汁样、咖啡样或有进行性腹胀（24h腹围增加＞1.5cm伴有肠型），则停奶观察。必要时，行坏死性小肠结肠炎相关检查。置管和验证方法：1、经幽门喂养组：患儿取右侧卧位，将5号硅胶幽门管顶端涂少许液体石蜡油经鼻孔置入胃内，用手指轻柔腹部，待管随胃蠕动移行通过幽门进入十二脂肠，抽出液体用pH试纸测定，若pH值＞5呈偏碱性，证明导管已过幽门，记录置入长度。若无液体抽出，则摄X线片确定位置。2、经胃管喂养组：鼻胃管喂养方法与传统鼻饲相同。经幽门喂养患儿待奶量增长至每次25ml时改为经胃管喂养或经口喂养，每周换管一次。
1.3 观察指标
喂养不耐受持续时间、达全肠内营养时间（当经口喂养达到110kcal/kg/d）时，可停止肠外营养，此前所经历的时间即为达全肠内营养时间【6】、呼吸暂停频率、体重增长速度、达出生体重时间、出院时宫外发育迟缓：体重小于矫正胎龄的第10百分位）、住院时间、坏死性小肠结肠炎和肠穿孔。
1.4 检测胃动素和胃泌素
两组患儿均于喂养前和生后第8天喂奶前1h采血。每次均采股静脉血4ml，其中2ml加入预冷的含30μl的质量分数为10%乙二胺四乙酸二钠和30μl抑肽酶的试管中混匀，与另外2ml未处理的血置于4℃下3000r/min离心20min，分别取血浆（处理血）、血清（未处理血）置于-30℃保存待测。测定采用放射免疫方法，125I标记的胃动素和胃泌素放射免疫分析盒。
1.5 统计学方法
所有统计学分析采用SPSS12.0软件完成，计量资料以x±s表示，采用t检验。计数资料比较用卡方检验。P≤0.05为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 资料比较
两组患儿的胎龄、出生体重、新生儿窒息（Apgar）评分、入院平均日龄均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组患儿的一般资料（n=30）
2.2 观察指标
经幽门喂养组患儿喂养不耐受时间、达全肠内营养时间和呼吸暂停发生频率明显减少，与经胃管喂养组比差异有显著统计学意义（P＜0.05）。而两组患儿体重增长，达出生体重时间，出院时宫外发育迟缓和住院时间比较均无显著差异（P＞0.05）。两组并发坏死性小肠结肠炎的患儿经内科保守治疗均治愈，经统计学比较无显著差异（P＞0.05）。两组患儿均未发生死亡和肠穿孔。经幽门喂养组无十二指肠狭窄发生，见表2。
表2 两组患儿观察指标的比较（n=30）
2.3 胃动素和胃泌素水平
两组患儿喂养前胃动素和胃泌素均处于较低水平，两组比较无显著差异（P＞0.05）；出生后第8天，胃动素和胃泌素较喂养前明显上升，且差异有显著统计学意义（P＜0.01）。经幽门喂养组患儿出生后第8天胃动素水平明显高于经胃管喂养组，差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表3。
表3 两组患儿胃动素和胃泌素水平的变化（n=30，ng/L）
3 讨论
早期肠内营养可防止肠屏障功能损害，阻止肠道细菌和内毒素移位【6】。极低出生体重儿生后早期合理的营养支持是促进生长、防止体重丢失的关键时期，能有效地减少宫外发育迟缓的发生【7】。出生后营养支持不恰当是发生早产儿宫外发育迟缓的主要因素。早产儿吞咽反射失调可使小儿出现呼吸暂停，伴有心率和血氧饱和度下降，选择合适的喂养方式极其重要【8-9】。经幽门喂养可减少极低出生体重儿呼吸暂停的发生频率【10】。本研究结果显示，经幽门喂养能明显减少极低出生体重儿的呼吸暂停和喂养不耐受的发生次数。其机制可能与经幽门喂养的奶汁绕过了胃直接到达十二脂肠，从而减少胃-食管反流有关。据报道，早期经幽门肠内营养对危重症患儿具有良好的耐受性，并不增加并发症的风险【11-12】。Cakmak Celik等【13】研究报道，肠内营养不仅不增加极低出生体重儿坏死性小肠结肠炎发生率，而且有利于增长体重。有研究报道，经胃或经幽门喂养，短期内生长速度（体重、身长、头围）和不良事件的发生（坏死性小肠结肠炎、肠穿孔、肠狭窄）均无显著差异【14】。在本组研究中，经幽门喂养组与经胃管喂养组比较对体重增加、达出生体重时间、出院时宫外发育迟缓和住院时间等均无显著差异，未增加坏死性小肠结肠炎发生率，未见十二脂肠穿孔或狭窄并发症。我们采用的是间断喂养。有研究认为，连续鼻饲早产儿缺乏餐后胃肠激素分泌增加的反应。此种胃肠激素分泌模式显然与正常的饥饿进食生理周期节律不符，影响胃肠激素的分泌，易导致胃肠道内分泌紊乱，发生胃潴留。间断喂养更有利于提高胃肠道正常生理反射、胆囊排空、胃肠激素分泌，增加胃对容量负荷的调节功能。从妊娠8周至足月，胎儿胃肠内分泌细胞虽增加并不多，但其胃肠组织中各种胃肠肽含量明显增加，说明在此期间胃肠内分泌细胞迅速发育成熟。胃动素和胃泌素是兴奋型胃肠激素，其可从不同方面促进胃肠道蠕动。胃动素可诱发胃十二指肠消化间期综合波，在消化间期呈周期性释放，其峰值与胃肠移行性复合运动Ⅲ期活动相吻合，引起胃强烈收缩和小肠节段性运动。该收缩运动的生理意义可能是对胃肠腔内容物起清除作用。胃动素可增加食管下段括约肌张力，使其产生紧张性收缩，防止胃内容物反流入食管，进而减少极低出生体重儿的胃-食管反流和呼吸暂停的发生次数。本研究两组患儿出生后第8天胃动素和胃泌素水平均明显高于喂养前，经幽门喂养组胃动素水平明显高于经胃管喂养组。胃泌素属脑肠肽，它不仅能刺激胃酸分泌，促进胃肠蠕动，破坏自发和胃动素所致移行性复合运动的Ⅱ期活动，而且使空腹样胃肠运动转变为餐后样运动。胃泌素也可直接使人胃体、胃窦环形肌肌条收缩。并经胆碱能神经途径来完成对胃窦纵行肌肌条收缩。本研究结果表明，肠道喂养能刺激早产儿胃肠激素分泌和释放，促进胃肠功能发育和成熟。由于喂养能促进胃肠肽的释放，因此，可将其作为一种特殊的治疗方法。由于经幽门喂养操作难度高于经胃管喂养，对胃-食管反流所致呼吸暂停的极低出生体重儿更适合应用。营养不足是影响极低出生体重儿生后神经系统发育的主要原因【15-16】。本项研究表明，早产儿在病情稳定的情况下能耐受早期肠内营养，提高胃肠激素分泌水平，促进胃肠动力的发育、功能和代谢的成熟，增强消化吸收营养的能力，提高早产儿治愈的成功率，避免低血糖的发生，减少肠外营养带来的医疗费和严重并发症，加快早产儿的生长速度，提高早产儿的智力，减少后遗症，提高生存质量。
参考文献
极低出生体重儿营养与生长发育研究协作组. 极低出生体重儿院内生长发育状态多中心回顾性研究. 中华儿科杂志. 2013;51(1):1-11.
陈超, 魏克伦, 姚裕家, 等. 早产儿管理指南. 中华儿科杂志. 2006;56(3):188-191.
肖玲莉, 贲晓明. 早产儿肠道内营养支持技术. 中华实用儿科临床杂志. 2015;30(2):89-91.
Kuzma-O'Reilly B, Duenas ML, Greecher C, et a1. Evaluation, Development, and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition. Pediatrics. 2003;111(2):e461-e470.
Moore TA, Wilson ME. Feeding intolerance: a concept analysis. Adv Neonatal Care. 2011;11(3):149-154.
黎介寿. 肠内营养与肠屏障功能. 肠外与肠内营养杂志. 2016;23(5):257-259.
Senterre T, Rigo J. Optimizing early nutritional support based on recent recommendations in VLBW infants and postnatal growth restriction. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53(5):536-542.
Ronnestad A, Abrahamsen TG, Medbo S. Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics. 2005;115(3):269-276.
Bauer MA, Prade LS, Keske SM. The oral motor capacity and feeding performance of preterm newborns at the time of transition to oral feeding. Braz J Med Biol Res. 2008;41(10):904-907.
Malcolm WF, Smith PB. Transpyloric tube feeding in very low birthweight infants with suspected gastroesophageal reflux: impact on apnea and bradycardia. J Perinatol. 2009;29(5):372-375.
César S, Jesús LH. Early transpyloric enteral nutrition in critically ill children. Nutrition. 2007;23(1):16-22.
Schurr P, Perkins EM. The relationship between feeding and necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Neonatal Netw. 2008;27(6):397-407.
Cakmak Celik F, Aygun C, Cetinoglu E. Does early enteral feeding of very low birth weight infants increase the risk of necrotizing enterocolitis? Eur J Clin Nutr. 2009;63(4):580-584.
McGuire W, McEwan P. Transpyloric versus gastric tube feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003487.
Senterre T, Rigo J. Optimizing early nutritional support based on recent recommendations in VLBW infants and postnatal growth restriction. J Pediatr Gastroentcrol Nutr. 2011;53(5):536-542.
袁欣, 王少峰, 李霞等. 极(超)低出生体重儿早期营养及护理支持. 国际儿科学杂志. 2012;39(4):333-336.