坏死性胰腺炎并感染的治疗：内镜升阶梯治疗更优

文章摘要：#最新资讯#2017年国际急性胰腺炎临床研究TOP12017《Lancet》发表了荷兰胰腺炎研究小组一项比较内镜升阶梯与外科升阶梯微创治疗感染性胰腺坏死的多中心RCT研究。结果表明：两种微创技术病死

#最新资讯#2017年国际急性胰腺炎临床研究TOP12017《Lancet》发表了荷兰胰腺炎研究小组一项比较内镜升阶梯与外科升阶梯微创治疗感染性胰腺坏死的多中心RCT研究。结果表明：两种微创技术病死率无差异，但内镜升阶梯疗法具有更低的胰瘘发生率、更短的住院时间。研究背景：感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎后期严重并发症，死亡率高达30%。感染性坏死传统治疗是外科开腹行坏死组织清创术，考虑到并发症及术后病死率高，目前最新的外科治疗是经皮腹膜后视频辅助清创术。但随着内镜技术的发展，经自然腔道（主要经胃或十二指肠）内镜下清创术已逐渐被推广。来自荷兰阿姆斯特丹大学医学院消化内科SandravanBrunschot教授团队进行了一项多中心随机研究，比较内镜升阶梯微创疗法治疗感染性胰腺坏死的临床预后和经济成本是否优于外科升阶梯微创疗法。研究方法：这项多中心、随机、优效试验中，研究人员纳入荷兰19家医院有感染性坏死性胰腺炎且有指证进行有创治疗的成年患者。患者被随机分为内镜升阶梯微创疗法组和外科升阶梯微创疗法组。内镜治疗包括内镜超声引导的经腔引流，必要时进行内镜下坏死组织清除术。手术治疗包括经皮置管引流，必要时进行腹腔镜腹膜后清创手术。主要预后终点为6个月随访期间主要并发症或死亡。内镜升阶梯微创疗法：第一步，行内镜下经胃引流：全身麻醉后，用胃镜观察胃、十二指肠情况，在超声引导下穿刺针穿刺胃壁至坏死腔内，置入斑马导丝于坏死腔内，顺导丝用囊肿切开开贯通胃壁及脓壁，置入2根7-10F双猪尾塑料支架和1根鼻导管，评估患者缓解情况决定是否手术。第二步，内镜下清创术：取出支架和鼻导管，扩张胃壁和脓腔至1.8-2cm，胃镜通过扩张进入到坏死腔，用钳子和网篮分离和清除坏死组织，术后再次置入一根鼻导管。外科升阶梯微创疗法：第一步，行PCD：首先在CT引导下行经皮穿刺置管引流术（PCD），根据坏死感染部位选择穿刺点，通常放置12~14F引流管。引流后根据患者脓毒血症的缓解情况再决定是否手术。第二步，行经皮腹膜后视频辅助清创术：全身麻醉下，以穿刺点为中心切开皮肤3~6cm，电刀逐层切开皮下组织至脓腔，吸引器吸尽脓液及坏死组织。插入肾镜或30度腔镜，在腔镜下卵圆钳清除坏死组织。放置12F和26F引流管，备术后冲洗用。结果：2011年9月20日至2015年1月29日期间，作者筛查了418名胰腺或胰腺外坏死患者，最终98名患者入选并被随机分为内镜治疗组(n=51)或手术治疗组(n=47)。内镜治疗组51名患者中22名（43%）发生主要预后终点事件，手术治疗组47名患者中21名（45%）发生主要预后终点事件（RR=0.97,95%CI0.62-1.51;p=0.88）。两组患者病死率无显著差异（18%vs13%,p=0.50），且主要并发症也无差异。结论：对于感染性坏死性胰腺炎患者，内镜治疗在减少主要并发症或死亡率方面，并不优于手术治疗。然而内镜治疗组患者胰瘘率较低，住院日较短。这一研究的结果可能导致内镜升阶梯微创疗法成为治疗感染性坏死性胰腺炎的首选方式。简介：南昌大学第一附属医院消化科胰腺炎中心是国内少数同时开展了内镜升阶梯微创疗法与经皮升阶梯微创治疗感染性胰腺坏死的多中心，明显减少了外科手术率、并发症发生率和病死率！