柴胡加龙骨牡蛎汤浅析及临床应用

伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡四两 黄芩一两半 半夏二合半(洗) 人参一两半 生姜一两半（切） 大枣六枚（擘） 桂枝一两半（去皮） 茯苓一两半 大黄二两 牡蛎一两半(熬) 龙骨一两半 铅丹一两半

上十二味。以水八升。煮取四升。内大黄。切如棋子。更煮一两沸。去滓。温服一升。【本云柴胡汤。今加龙骨等】

柴胡加龙骨牡蛎汤可以看成柴胡剂、苓桂剂、龙牡剂的合方。是这三方最典型证的叠加。

①柴胡黄芩半夏人参生姜大枣：小柴胡汤证，口苦咽干，胸胁苦满，往来寒热，心烦喜呕，默默不欲饮食等。（但见一证便是）

②桂枝茯苓大枣：苓桂甘枣汤，苓桂剂重在惊悸一证。“其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”悸动可看作冲气上逆的前兆，水气蠢蠢欲动则成悸动之感。桂枝平冲降逆，定惊悸。茯苓大枣利水安神，定惊悸。证有心中悸动，易惊，脐下悸动。

③龙骨牡蛎铅丹：龙牡剂重镇安神，固精止遗，主惊悸。不同于苓桂剂的水气动悸，龙牡剂所治包括神志问题。证有胸腹动悸而惊，烦躁，各神志问题。（铅丹重镇定惊除烦，现多用珍珠母或磁石代替）

④大黄：涤荡肠胃，主阳明谵语。活血力强，亦能治惊狂。

综上所述：柴胡加龙骨牡蛎汤证：口苦咽干，胸胁苦满，呕，默默然，心动悸，胸满烦惊，谵语。腹证：胁肋叩击胀痛，腹主动脉博动明显。（尤须重视胸满烦惊一证和默默然的状态）

临床见柴胡汤证兼神志问题皆可应用。

跟诊洛阳中医院韩老师期间，老师用此方最是得心应手！常用于治疗中风，癫痫，失眠，早泄，抑郁症，狂躁症等多种疾病。将跟诊时关于该方笔记整理于下（比较碎）：

①脉弦滑有力，体质健壮，口干口苦，或神志问题，或睡眠不好，或痰多，舌淡红苔厚腻，柴胡加龙骨牡蛎汤。加磁石。痰热蒙蔽，神志不清者加天竺黄，石菖蒲。

②或中风，或失眠，或心悸，或抑郁，或谵语，或惊痫，但见舌苔黄腻者，辨为湿热中阻，宜柴胡加龙骨牡蛎汤。

③老师经常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癫痫。多有痰蒙蔽心窍烦惊而悸这种。柴胡加龙骨牡蛎汤半夏重用，加菖蒲远志通心窍，加全蝎僵蚕天麻等通络，等等。其中龙骨牡蛎和半夏胆南星等同用，我觉得有类似于青礞石的作用。对于体质不太好的，不能忍受礞石滚痰丸这一类人，可以用龙骨牡蛎加半夏南星代替。

④柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，一身尽重不可转侧的时候用茯苓，治疗胸满烦惊，谵语的时候用茯神。凡是有癔症，或因精神类因素导致某种不适都可考虑柴胡加龙骨牡蛎汤。

⑤头痛兼失眠烦躁，脉弦，柴胡加龙骨牡蛎汤。

⑥柴胡加龙骨牡蛎汤治早泄可类比于桂枝加龙牡汤，且情绪精神因素为多，梦遗早泄兼少阳证者可考虑。

⑥我发现老师给住院病人每每开方都加3g酒大黄。尽管兼有外感，老师曾也在麻桂荆防中加3g酒大黄。我管这叫通内达外。3g起不到攻下的作用，反而活血和胃。（柴胡加龙骨牡蛎汤中大黄也可这样用）

我问过老师一个问题，对于抑郁病人为啥也可以用柴胡加龙骨牡蛎汤，龙牡重镇，本来病人就心情抑郁，得不到疏畅，还用这重镇之药，不就更压抑了吗？老师说，不是你想的这样，想着重镇就压抑，它敛正不敛邪，潜阳不抑阳，使精神内守，病人才能想得开，想得通。是啊！龙骨牡蛎是安定心神，使灵台清净，并非压抑阳气。而且小柴胡汤不就治默默然的抑郁状态吗？

附父亲医案二例：

案一：师某，女，23岁，2019年8月23日来我诊所治疗。

主诉：由于家庭情感导致心情烦乱，今年春节曾服农药，后经抢救挽回，除了工作不敢静下来，白天无精神欲寐，夜晚睡不着，大便偏干，面色黄白无神，脉微细，舌质淡红苔薄白，时感疲劳。

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加味

党参15g   柴胡24g   黄芩15g   半夏18g

桂枝15 g   茯苓15g   龙骨30g   牡蛎30g

白芍15g    枳实10g   附子15g   干姜10g

甘草15g    大黄6g    大枣3枚

8月28日复诊：服药四剂后夜眠安，心情好了很多，面色略有红润，现今感略有乏力，气不足，脉弦细，舌质淡红苔薄白。

效不更方

党参30g  柴胡24g  黄芩15g    桂枝15 g

半夏30g  茯苓15g    龙骨30g    牡蛎30g

白芍15g  枳实10g     附子15g    干姜10g

甘草15g  大黄6g     大枣3枚

按：患者心情烦乱导致抑郁自尽，不正是肝郁所致的神志问题吗？属柴胡加龙骨牡蛎汤证。黄煌老师曾讲述：柴胡加龙骨牡蛎汤方就是一张精神，神经系统疾病，包括心理疾病的常用方。处方加了白芍枳实，既含大柴胡治其便干，又有四逆散疏肝解郁。患者面色黄白无神，脉微细，但欲寐，手足发冷，典型少阴证，合四逆汤。（说明：半夏附子可以同用，但先煎30分钟去上沫，半夏沫刺激咽喉，所以应去之。）

案二：任某，男，53岁，2018年10月13日就诊。

主诉：早泄十余年，夜眠差，乏力，心烦，怕冷，并有便秘，七、八天一次，便干，夜尿多，每晚四、五次。脉沉弦细，舌质淡紫，苔薄白。

方药：柴胡加龙牡汤加味

党参15g  柴胡40g  黄芩15g  桂枝15g

白芍20g  枳壳20g  黄附片20g  大黄15g

生龙牡各20g  淫羊藿15g  枸杞15g  菟丝子15g  补骨脂15g  怀牛膝20g  大蜈蚣2条 生姜30g  炙甘草20g  葱白1根    十付水煎服。

2018年10月28日复诊大轻，又续十付巩固治疗！

按：病人早泄。其证引申考虑：夜眠差（辗转反侧），心烦（胸满烦惊），便秘（谵语），脉沉弦，属肝经与精神状况问题，为柴胡加龙牡汤证。少阴之为病，脉微细，但欲寐也。怕冷，便秘，夜尿多，说明阳气不足，腑气不通。用四逆汤合四逆散加大黄怀牛膝。肝脉布两胁绕阴器，凡是阳痿早泄都和肝肾有关，治肝与柴胡加龙牡汤合，又可缓解情绪压力；治肾用李可老中医的经验方肾四味加蜈蚣！