四圣弘医：解析承气汤
源自：公众号：四圣弘医
人体太阳、阳明、少阳系统三系统属阳，贮存了人体大量的阳气，阳气的运化和流通如果被邪气抑制出现宣发和运转不畅，阳气郁结宣发受阻就很容易出现发热的症状。人体的太阴、少阴、厥阴三系统属阴，贮存了人体大量的阴液，阴液的运转和流通如果被邪气抑制出现运转不畅，阴气郁结很容易产生发冷的症状。
如下图所示，人体的太阳表系统是人体最外层的防御系统，人体内的能量系统从内向外宣发确保人体形成“正压”以保护人体不受外邪的入侵，因此太阳系统的作用方向是从内向外的，在仲景的思想理论里，“太阳为开”，即太阳系统阳气的从内向外的宣发，负责阳气“出去”，人体正是依靠太阳系统的这种作用，实现防御作用。“阳明为合”，人体的阳明系统泛指人体的肠胃，人体的肠胃用来消化人体的食物，而且是水液代谢的重要场所，需要大量的阳气作为动力源支持人体的各种生理活动，因此阳明系统阳气的作用方向是向内的。“少阳为枢”，少阳系统处于半表半里，负责来“调节和平衡”太阳和阳明的阳气分配。
当外邪入侵太阳表系统时，人体的散热机制和阳气的宣发机制就会遭到破坏而形成内热。相比三阴系统，阳明系统的结构特点更容易“接纳”内热，所以内热一般向阳明系统传递。如果患者身体素来很虚寒，太阳表系统的抵抗力不足，寒邪则很容易突破太阳系统的防线进入三阴系统导致内寒。
当邪气入侵太阳系统影响人体的散热机制后，内热是一个持续形成和变化的过程。当伤寒束表仅仅是发烧症状时，通常采用麻黄汤的方式来散寒解热；如果是伤寒束表，表有寒、里有热时，通常采用大青龙汤的解表清里热的思路。
当人体内热的形成后，积蓄积累的热量对寒邪束表也有治疗和缓解作用。当内热积蓄自动祛除掉表系统的寒邪时，病情就向完全内热的方向转化，如果朝这个方向变化，疾病就会传递到阳明系统为止，而不会再向其他系统传变。
根据内热形成的不同程度，采取相对应的方法进行治疗。
如果是内热形成初期消耗人体津液和水液时，这时可采用在第99篇《白虎汤》提到的思路来补充津液。
如果内热已经大量消耗人体的水液造成肠道干结燥热，严重影响阳明系统肃降和运转时，这时可采用承气汤的思路，清内热并“清扫”阻滞肠道运转的糟粕，通过泻下的方式恢复阳明系统的正常运行。
根据清热泻下程度的不同，承气汤可由轻到重分为调胃承气汤、小承气汤和大承气汤三种。
调胃承气汤的组方是大黄四两、炙甘草二两和芒硝半升。
小承气汤的组方是大黄四两、炙厚朴二两和炙枳实三枚。
大承气汤的组方是酒洗大黄四两、炙厚朴半斤、炙枳实五枚和芒硝三合。
按照中医的观点，人体必需在阴阳平衡左右的小范围内波动，一旦偏离正常范围而阳虚，人体就会出现动力不足，手脚冰凉、抵抗力不足，各种生理功能无法完全实现等状况。水液是人体各种生理代谢的载体和基本物质，一旦偏离正常范围而阴虚，就会出现身体的弹性调节变差，身体冷热调节失常，基本生理物质匮乏等症状。
当外邪入侵人体太阳表系统形成内热向阳明系统传递，内热会消耗人体的水液，对人体的水液系统运行产生很大威胁。三种承气汤的主要功效就是清除影响肠胃运转的热邪糟粕，保护人体的水液。
《伤寒论》第29条提出：“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”，按照布朗运动的分子运动原理：热会导致分子运动剧烈，人体亢奋，冷会导致分子运动惰性，人体会偏于懒惰。内热传递到阳明系统，热邪冲击人体的思维意识，会导致“谵语”，这时可用调胃承气汤来祛除热邪。调胃承气汤的组方是大黄、炙甘草和芒硝。
大黄：《神农本草经》说，“大黄，味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。生山谷。”大黄可以让人体的肠道释放出水液，同时具有涤荡肠胃的功能，因此适用于糟粕热邪积聚肠胃损伤人体阴液的病症。
芒硝：《神农本草经》说，“芒硝，味苦，寒。主治百病，除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖。能化七十二种石。”芒硝是矿物质，具有软坚的作用，可以将坚硬的粪便化开，并且有润肠通便的作用。
炙甘草的作用可以保护滋养胃气，防止大黄和芒硝的苦寒作用伤害肠胃。
调胃承气汤的作用主要起到“调和调节”肠胃的作用，在《伤寒论》中，包括第24条在内，总共使用了8次。
第70条：“发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”第94条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，一作微。必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微一作尺脉实者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。”第105条：“伤寒十三日,过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”第123条：“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。”第207条：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”第249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”
上述8条的使用辩证特点是肠胃出现了以热为主，并兼有轻微实证的特点。
小承气汤在《伤寒论》中出现7次。主要特点以肠胃有“实”为特点。
第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”
第209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。”
第213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服。”
第214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”
第250条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”
第251条：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，一云不大便。但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”
第374条：“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”
小承气汤的组方是大黄、厚朴和枳实。
厚朴：《神农本草经》说，“味苦温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。”厚朴具有宽肠的特点，可以行气消积、燥湿除满、降逆平喘，具有打开肠道和向下涤荡大肠的作用。当肠胃有了实滞时，厚朴可宽肠导滞。
枳实：《神农本草经》说，“味苦寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。生川泽。”枳实的味道很苦，有苦降行气的作用。和厚朴相比较，厚朴苦辛性温，行气力缓，长于燥湿散满，且能下气平喘，枳实味苦性寒，破气力强，长于化痰除痞，且有消积导滞作用。
小承气汤的大黄、厚朴和枳实三味药组合在一起，清热的力量并不强，主要是体现祛实滞理气的特点。
大承气汤在《伤寒论》中出现过18次，典型的第212条说：“伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，一云顺衣妄撮，怵惕不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”第215条说：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。”
大承气汤的辩证要点是5、6天甚至10来天不大便，每到下午会更热，严重时内热侵扰心神说胡话、神智不清晰，当大量消耗人体水液时，严重时也会危机生命，这时要用大承气汤清除内热和实滞，以挽救人体的阴液。
具体而言，三种承气汤的使用差别在于：以热为主需要滋养津液的用调胃承气汤，以实为主需要泄下的用小承气汤，热和实兼具备的用大承气汤。
三承气汤证治对照表
调胃承气汤
小承气汤
大承气汤
全身
症状
发热
蒸蒸发热
发热、发潮热
晡所发潮热
出汗
不典型
其人多汗
汗多、手足濈然，汗出手足漐漐然
恶热
不恶寒、但热
不典型
不恶寒
精神神智
谵语、心烦、郁郁微烦
谵语、微烦、烦燥
谵语、微烦、心中懊憹而烦、烦不解、独语、如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安
其它症状
身重、短气而喘、微喘直视、喘冒不能卧、目中不了了，睛不和
腹部症状
腹微满、腹胀满
腹大满不通
腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛、腹满不减、减不足言
大便
不吐不下
大便硬、下利
大便难、大便硬、有燥屎不大便、大便乍难乍易、自利清水、色纯青
小便
小便利
小便数
小便利或不利
饮食
能食
不能食
脉象
阴脉微、尺脉实
脉滑而疾
脉实、脉迟、脉滑而数
病机
燥热内盛、里实初成
实邪痞结、腑气不畅
燥热内盛、腑气壅滞
治法
泄下燥热、调畅胃气
破滞除满、通便泻热
攻下实热、荡涤燥结
用药
大黄
四两，清酒洗
四两，清酒洗
四两，清酒洗
厚朴
二两，炙
半斤，炙
枳实
三枚大，炙
五枚，炙，先煮
芒硝
半升
三合
炙甘草
二两
仲景在使用三承气汤的时候多次提出，一定要辩证准确，一般病止即可，不可多服，多服会损伤阳气和消耗人体的津液。
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