临床医师质疑糖化血红蛋白结果，怎么了？
陈思妍 | 福建医科大学附属协和医院检验科
张俊榕 | 福建医科大学附属协和医院急诊科
前 言
糖化血红蛋白，是血红蛋白的一种形式，用于反映一段时间(4~8周)前的平均血浆葡萄糖浓度。糖化血红蛋白可作为糖尿病患者长期血糖控制的指标，其测定目的在于消除波动的血糖对病情控制观察的影响，因而对血糖波动较大的胰岛素依赖型糖尿病患者是一个很有价值的血糖控制指标。对于非胰岛素依赖型糖尿病也可作为长期血糖的控制指标。
案例经过
患者为男性，67岁，以“反复血尿4年，再发2天半皮肤黄、腹胀”为主诉入院。患者源于入院前4年，无明显诱因出现尿茶色，无不适，未重视，未就诊。3天前，再发尿茶色，伴头晕、腹胀，伴皮肤黄染，腰部酸痛不适，遂就诊当地医院，予相关治疗（具体不详），治疗后无缓解，并出现气喘，为进一步治疗，就诊我院急诊科。患者自述，既往有Ⅱ型糖尿病史20余年，规律服用某进口药物（不详）。
2020年12月7日查血常规：RBC2.02×1012/L（参考范围：（3.5-6.0）×1012/L），血红蛋白64.0g/L（参考范围：120.0-165.0g/L），空腹血糖11.22mmol/L（参考范围：3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白5.1（参考范围：3.6-6.0%），总胆红素67.2umol/L↑（参考范围：2-22.0umol/L），直接胆红素10.5umol/L↑（参考范围：0-8.0umol/L），间接胆红素56.7umol/L↑（参考范围：0-20.0umol/L）。急诊拟“溶血性贫血、Ⅱ型糖尿病”收治入院。
临床表现：头晕、乏力，皮肤黄染，尿色呈茶色，我院急查血常规示血红蛋白明显降低，生化示总胆红素及间接胆红素升高为主。
入室查体：生命体征平稳，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染。
入院第二天（2020年12月8日）查血常规：RBC1.25×1012/L（参考范围：（3.5-6.0）×1012/L），血红蛋白42.0g/L（参考范围：120.0-165.0g/L），空腹血糖21.68mmol/L（参考范围：3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白3.6%（参考范围：3.6-6.0%），尿糖4+（参考范围：阴性）。
临床案例分析
患者的临床病史和血糖、尿糖检查结果提示Ⅱ型糖尿病。但患者糖化血红蛋白3.6%，属于正常范围。糖化血红蛋白结果与病史诊断及血糖、尿糖结果不平行。因此临床医师联系检验科对糖化血红蛋白结果提出疑问。经检验科进一步确认，该患者属于溶血性贫血，血红蛋白浓度低，致糖化血红蛋白假阴性。
检验案例分析
我院检验科检测糖化血红蛋白的平台为Tosoh（东曹株式会社）全自动糖化血红蛋白分析仪HLC-723GB，接到临床医师的反馈后，进行了以下实验。（1）核实近一个月糖化血红蛋白的质控，质控均在控。（2）重复此患者糖化血红蛋白结果检测。
检测结果：同前无二。
上述试验提示该患者的糖化血红蛋白结果就此标本而言，并不存在检测误差。那么是什么原因导致糖化血红蛋白结果与临床诊断及血糖、尿糖结果相悖呢？我们调取患者检测的结果，查阅试剂说明书和相关文献，找出了原因：此患者存在急性溶血，血红蛋白浓度低至42.0g/L，导致检测时的色谱图总面积<500，干扰了糖化血红蛋白的检测结果，致使结果偏低。
知识拓展
糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobin，GHb）是血红蛋白游离氨基与葡萄糖之间非酶促糖化作用的产物。糖化血红蛋白可分为HbA1a、HbA1b、HbA1c，其中HbA1c为血红蛋白的β链N端缬氨酸氨基，其在血浆葡萄糖中暴露程度最高，含量最高，称为血红蛋白A1c，也是目前临床最常用的检测部分。
HbA1c的水平取决于血浆葡萄糖水平、血浆葡萄糖升高的持续时间，与血浆葡萄糖的浓度成正比，与血液采集的时间、血液采集时的状态、空腹与否等因素无关，因此可以反映糖尿病患者长期血浆葡萄糖的均值。HbA1c升高常反映近2-3个月的血糖控制欠佳，HbA1c越高，提示体内血糖越高。
糖化血红蛋白的生成过程是在红细胞中，因此红细胞的存在时间会影响到糖化血红蛋白的水平[1]。贫血性疾病，如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等可通过缩短红细胞寿命、改变血红蛋白结构、增加血红蛋白与葡萄糖结合率等可明显降低HbA1c检测结果的准确性[2]。
有文献报道：溶血性贫血时红细胞的存在时间减少，导致糖化血红蛋白水平降低。变异血红蛋白因为其生化结构已经发生变化，故而糖化血红蛋白检测产生偏差[3]。
检验案例总结
溶血性贫血患者的HbA1c较非贫血患者下降，临床上对于贫血病患者检测HbA1c时还应同时进行血清果糖胺、糖化血清白蛋白等检测，有助于更准确地反映贫血患者血糖水平和糖代谢状况，否则容易出现漏诊、误诊，甚至发出有悖于临床的检验报告。因此要求检验工作者在审核报告时擦亮双眼，增加与临床医师的沟通，为临床及患者出具更加精准的结果。
临床案例总结
溶血是指红细胞遭到破坏后寿命缩短的过程，溶血超过骨髓的代偿能力引起的贫血即为溶血性贫血。根据病因可分为红细胞自身异常和红细胞外部异常所致的溶血性贫血。
其中红细胞自身异常又包括遗传性及获得性红细胞膜异常，遗传性红细胞酶缺乏，遗传性珠蛋白生成障碍，血红素异常。红细胞外部异常包括免疫性溶血性贫血，血管性溶血性贫血，其他如生物、理化因素所致。
因各种不同溶血性贫血发病的共同点是患者的红细胞平均生存时间缩短，导致血红蛋白与HbA1c接触时间缩短，故HbA1c较正常人下降。故本病例患者才出现了具有糖尿病史及高血糖尿糖，而糖基化血红蛋白却为阴性的结果。
专家点评
点评专家：曹颖平教授，福建医科大学附属协和医院检验科
糖化血红蛋白是临床上常用于检测糖尿病患者长期血糖控制的情况。通常情况下，其可以较准确的反映患者近三个月来的血糖水平，与血糖水平呈正比。本案例从临床提出糖化血红蛋白与临床诊断及血糖、尿糖水平不符开始，检验科通过核实质控，重复检测患者糖化血红蛋白结果，查阅相关文献等方法确认了该患者是由于低血红蛋白血症干扰了糖化血红蛋白检测造成其结果假阴性。
该案例分析了可能造成糖化血红蛋白结果与临床诊断不符合的几种原因，为检验人员对今后处理存在低血红蛋白血症、血红蛋白变异体的患者的糖化结果解释起到了参考作用。整个案例思路清晰、分析严谨、语言流畅，完美展示了检验结果与临床诊疗不符时的分析思路，同时也为检验与临床通力合作起到了示范作用。
参考文献
[1]赵培然.探讨糖化血红蛋白与缺铁性贫血的关系[D].福建医科大学,2016.
[2]卢斌,杨荣礼.贫血对糖化血红蛋白影响的研究进展[J].医学综述,2017,23(15):3077-3081.
[3]ÇetinkayaAltuntaşSeher,EvranMehtap,GürkanEmelet al. HbA1c level decreases in iron deficiency anemia.[J] .WienKlinWochenschr, 2021, 133: 102-106.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼