柯新桥：“内燥”非邪论

柯新桥：“内燥”非邪论

导读：中医的病因大多是审症求因。因此，临床上有许多病因理论都需要仔细分辨和透彻理解，避免陷入循环论证的尴尬处境。今天学习一下柯新桥先生对于“内燥”的理解，或许能够有些启示。

中医学通常把由自然界直接侵犯人体而致病的“风寒暑湿燥火”称之为“六淫外感”，而对于脏腑功能失调所产生的、与外感六淫的致病特征相类似的“风寒湿燥火”则又称为“内生五邪”（暑无内生之说）。

其中内寒、内湿、内火（热）作为继发性的致病因素，诸如阳虚寒从中生、脾虚水湿停滞、肝气郁结化火等等，临证每每有征可察，治疗亦有大法可效（如温阳散寒、渗湿燥湿、清热泻火等）。

因此，内生之寒湿火视为继发性病因是毋容质疑的。而“内燥”是否亦为继发性的致病因素呢？

综观近年来出版的一些中医书籍，如全国中医院校教材《中医学基础》或《中医基础理论》，明确地将其作为“邪气”而与内生之风寒湿火一并讨论。

并提出：“燥邪为病，有外燥、内燥之分。外燥由感受外界燥邪而发病，多从口鼻而入……内燥多由汗、下太过或精血内夺，导致机体阴津亏虚所致。”

其他一些书籍或教材亦常如此，似乎“内燥”为一无可非议的继发性致病因素了。

然笔者在近年来的教学及临床实践中深深体会到，把“内燥”视为病因是不确切的，其不仅从概念上讲不通，同时在临床实践中毫无指导意义，因此感到大有提出商讨的必要。

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“内燥“的病机是津亏血燥

以笔者手头资料所见，前人是很少将“内燥”看作为致病因素的。

上溯《内经》、《难经》，下至唐宋元明，历代皆是如此。即便有，也往往是指的津亏血燥之类的病理变化。

而直至晚清，江苏安东名医石芾南才首次为“内燥”立论。

其在阐发病因时尝曰：各种外感病证，主要由“燥湿”二气所致，而内伤病证，“推致病之由，亦只此燥湿两端”；

并认为“内燥”这一病因的产生常与两方面的因素有关：一是“阴血虚则营养无资而成内燥”；二是“气结则血亦结，血结则营运不周而成内燥”。

不过，石氏这一论点在当时并未引起中医界的注意。

而真正使“内燥”成为病因学内容，并放在一起讨论的，则主要是近年来的一些中医教科书籍。

除《中医基础理论》外，其他中医院校自编的“中基”教材或临床医书以及一些“问题解答”读本也大都持这种见解。

他们虽然对“内燥”的阐释各不尽然（含糊不清之处每每见之），而就基本论点来讲，总未超越石氏所论范畴，即“内燥”是在津亏血燥的基础上产生的、是有别于外燥的另一致病因素。

如此说法，从表面上看，似乎颇有道理，亦往往容易为人们所接受，然我们只要认真加以分析推敲，却又是令人费解的。

一、“内燥”是怎样产生的

“中基”等书说得很清楚，即“多由汗、下太过或精血内夺，以致机体阴津亏虚所致”。

如果讲得更具体一点，就是指“热盛伤津”，或误用汗、吐、下等治法而“伤亡津液”，或失血过多，或久病阴血内损，或房劳太过，或思虑暗耗营血等原因，使得“阴津亏虚”，于是在此基础上再产生出另一新的致病因素“内燥”来。

假若真是这样，那么人们不禁要问：热盛、误用汗吐下、久病、房劳不节、思虑过度等本身即为发病因素，而由这些原因致使相应的脏腑“阴津亏虚”，则为这些病证的发病机制（如热盛伤及肺胃之阴，即是病因病机的内容），这里病因病机本已明了，何以要再凭空设想出一个“内燥”来？其理论根据是什么？不要“内燥”不是显得更为清楚一些么？

二、燥邪的性质及致病特点主要有二

一是“燥性干涩，易伤津液”，二是“燥易伤肺”。

按照“中基”的观念，“燥易伤肺”的特性仅仅拘限于外燥，而无论外燥还是“内燥”，皆具“干涩，易伤津液”的致病特性，并相应地表现出“口鼻干燥，咽干口渴，皮肤皲裂，毛发不荣，大便秘结，小便短少”等等症候。

然结合临床实践来看，外燥侵犯人体可以直接导致这些症状的产生，但对于所谓“内燥”来说，则显然无此作用。

因为在这些症状产生之前，本来就有热邪、汗吐下太过、或失血等发病原因的存在，而这些发病原因本身就具有“易伤津液”的特性。

因此可以断定，这些症状的出现与“内燥”毫无内在联系，热邪、汗吐下太过等才是真正的发病原因。

“燥性干涩，易伤津液”同样只能为外燥所特有；“内燥”既然无“易伤肺”，又无“干涩，易伤津液”的特性，那么自然也就无所谓“内燥”了。

如若硬要把“内燥”视为病因，而临床上又有哪些病证是在热盛、汗吐下太过、失血的基础上再产生的“内燥”所引起的？

笔者管见，所谓“内燥”，实质上是指由多种原因导致机体内脏“津亏血燥”的病变机理，或者说是对“津亏血燥”证的简要概括。

“内燥”就是指的“内燥证”，不是两种概念，就好像血虚、气虚只能说成是病证，而不能视为致病因素一样。

2

“内燥”的治则是滋阴养液

我们不仅从病邪的产生及致病特性上阐明“内燥”不是病因学的内容，即使临床立法、选方用药亦可帮助论而证之。

例如，临床常用的“滋润内燥”一法，若按照“中基”的论点，此当是为“内燥”之邪所设，而实际上，这是治疗“各种原因所致的内脏阴液亏耗的内燥证”的。

如肺燥津伤之人，由于阴亏虚热内扰，每见干咳咽燥，或咳血胸闷，或潮热盗汗、手足烦热等候，治当养肺阴、清虚热，方用养阴清肺汤（大生地、麦冬、甘草、玄参、贝母、薄荷、丹皮、炒白芍）增损；

胃燥阴伤之时，常出现肌肤燥热，易饥，口中燥渴喜饮，齿松牙衄，形体消瘦等症，治宜清胃滋阴润燥，当以玉女煎（石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝）化裁；

下焦阴液不足，其在肾者，每用六味地黄汤加减；

或在大肠，则以增液汤（生地、玄参、麦冬）治之；

它如百合固金汤（生地、熟地、麦冬、百合、芍药、当归、贝母、生甘草、玄参、桔梗），或麦冬汤（麦冬、人参、半夏、甘草、粳米、大枣）亦属常用之“滋润内燥”方。

通观上述诸证，其发病部位及病变机制虽不尽相同，而就其基本病机来讲，总是由于各种原因使得机体阴津不足，虚热内扰而形成的。

由此采取的治疗方法，则必须以“养液滋阴为主”，每用生熟地、麦冬、玄参、百合、玉竹、沙参、芍药等甘寒滋润之品为主组方。

这就进一步说明：如果说“内燥”的实质是指机体阴津不足而反映出的一派“干燥失濡”征象的病证，那么“滋润内燥”法即是指通过运用滋阴养液、可清虚热的药物，以达到消除各种“干燥失濡”病证的方法。

因为上述所用诸方诸药中，并无一首方子或一味药物是针对“病邪内燥”而设。

更何况在中药学中，还没有一味药物具有清除病邪“内燥”功效的。如内湿常用苍术、白术燥湿，内火（热）或以黄柏、栀子清热泻火，外燥每用桑叶、杏仁、苏叶等清宣外燥，唯独“内燥”却无。

综上所述，无论从哪个角度讲都不能证明“内燥”为一继发性致病因素，“内燥”如同“内风”一样，乃是指的“干燥”的证候特征。

因而“中基”等教材于病因学中提出的所谓“燥邪为病，有外燥、内燥之分”的论点显然是不能成立的。