蛛网膜下腔出血病因学,这篇文章讲透彻了!

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是一种常见的出血性脑血管病,具有较高的病死率和致残率,该病病因多种多样。
蛛网膜下腔出血是指自发性颅底部或脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔,引起相应的临床症状。病因多种多样,临床演变错综复杂,所以有学者称SAH是一个临床综合征。
SAH的病因多种多样,颅内动脉瘤是SAH最常见的病因(占85%),其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血、脑动静脉畸形(AVM)、烟雾病(MMD)、硬脑膜动静脉瘘(DAVF)、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等,部分患者原因不明。
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤最好发生在Willis环及其分叉处,90%位于前循环,最常见的部位是前交通动脉(40%~45%),其次是后交通动脉与颈内动脉连接处(30%~35%),以及大脑中动脉在外侧裂的第一个主要分支处(10%~15%)。后循环动脉瘤约占10%,最常见于基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处。
根据大小,颅内动脉瘤分为小型(<5mm)、中型(5-10mm)、大型(11-25mm)、巨大型(>25mm)。根据形态分为囊性动脉瘤、假性动脉瘤、血泡样动脉瘤、梭形动脉瘤。
动脉瘤破裂原因有哪些?

1.颅内脑动脉的壁管发育不良,缺少肌层或弹力层。
2.镜检可见囊状动脉瘤的瘤壁中很薄或缺少,如肌层缺少或仅残存碎片,内膜增厚,瘤壁仅由内层和外膜组成,其间有数量小等的纤维变或玻璃样变性组织。
3.免疫组化分析显示:I型胶原和纤维连接蛋白混杂,3、4型胶原和转换生成因子的表达减低,不表达球蛋白重链亚型。
4.诱发因素:吸烟、疲劳、情绪激动和高血压等等。
颅内夹层动脉瘤发生在动脉中膜层内、中膜和外膜之间剥离,动脉壁膨出,发生动脉瘤样扩张,发病率为2.5-4/10万。好发部位:C1段、V3、V4段最常见。MRI对颅内夹层动脉瘤敏感性较高,可显示动脉管腔改变及壁间出血,且信号随血肿吸收发生改变,观察到双腔征及内膜瓣即为直接诊断依据。治疗方法:1.药物治疗;2.手术:药物治疗失效、有持续缺血症状、夹层动脉瘤持续存在特别是发生SAH的患者,可选择外科手术或介入治疗。
中脑周围非动脉瘤性
蛛网膜下腔出血(PNSH)
最早在1980年由荷兰神经病学家VanGijn和放射学家AnDongen提出。出血的中心紧邻中脑的前方,伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部,一般不向侧裂池外侧扩展,无明显的脑室内血肿。临床特点也不同与动脉瘤性SAH,发作时极少伴有意识障碍及局灶神经症状,预后良好。
PNSH原因

1、病因不清楚,脑静脉出血、脑动脉穿通支破裂、毛细血管扩张、隐匿性的海绵状血管瘤或动静脉畸形出血等。目前认为PNSH是由于中脑前方的静脉性出血导致,这种出血压力较低、分部范围局限、易被脑脊液稀释,因此出血后的症状相对较轻。静脉性出血来源多为脚间静脉、脑桥前静脉、后交通静脉、脑室纹状体静脉和丘脑穿静脉等。
2、PNSH与脑深静脉系统回流方式存在关朕,颅内静脉高压在PNSH的发生过程中起着至关重要的作用:横窦血栓行成可导致PNSAH的发生。
3.诱发因素,引起颅内静脉压升高或静脉扩张,进而导致中脑周围的静脉及毛细血管破裂出血。
硬脑膜动静脉瘘
硬脑膜动静脉瘘(DAVF)是部分或全部位于硬脑膜内的动静脉分流。它们是罕见的获得性病变。DAVF占颅内血管畸形的5%-15%。DAVF的临床表现从无症状到可能致命的颅内出血。其临床表现和自然病程取决于静脉引流模式,这也是决定患者预后的最重因素。在良性自然病史的硬脑膜动静脉瘘中,引流不涉及大脑静脉,耳鸣或眼部症状是最常见的表现形式。出血风险高的瘘管以逆行皮质静脉引流为特征,可表现为颅内出血、SAH、进行性神经衰弱、痴呆、癫痫或颅内高血压。
脑动静脉畸形
脑动静脉畸形(AVM)是一种相对少见的血管畸形,有可能引起颅内出血,并可能造成毁灭性的神经损伤或死亡。它们由异常形成的血管组成,通常被认为是一个在具有低阻力、高流量、连接在动静脉之间的,没有毛细血管床的病灶。
AVM检出率大约为1.3/10万/年。这些病灶有很大的颅内出血风险,在新发现的AVM中大约有一半存在出血,在无破裂的AVM患者中估计破裂风险为1%-3%/年。
AVM的出血因素既往出血史、部位、血管构筑情况、AVM大小和遗传学因素。AVM的部位多位于脑组织深部,尤其是基底节区和脑室周围的AVM更易发生出血。AVM的大小:直径<3cm的AVM易出血或直径>5cm的AVM易出血,总的来说小型的AVM的供血动脉压力比大型AVM的供血动脉压力更高,可能更易出血。
AVM治疗方式由哪些呢?
1.显微外科手术切除;2.介入栓塞;3.反射外科治疗(体积小的,位于功能区)。
选择合适的、安全有效及个体化的治疗方式对于患者的预后至关重要。
烟雾病
烟雾病(MMD)是颅底部异常血管网。临床上可以引起脑出血、脑梗死,也可以导致SAH。文献报道发生蛛网膜下腔出血仅占0.2%-1.0%。出血原因是由于持续的血流动力学压力使脆弱的烟雾状血管破裂。
小结:
1.最常见病因是颅内动脉瘤破裂,应高度重视。
2.不常见但也不少见病因如中脑周边非动脉瘤性出血。AVM、烟雾病MMD、颅内血管夹层、脑膜动静脉瘘DAVF、颅内静脉瘤值得重视。
3.少见或罕见病因如血液系统疾病、颅内静脉窦血栓形成,也不能轻视。
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