围术期过敏导致心跳骤停患者再次手术麻醉管理
麻醉用药属于一种相对独特的用药方式，通常需要在较短的手术过程中使用多种药物。但是，任何药物的使用都会导致过敏反应和类过敏反应。随着医疗水平的提高，该类反应的发生率在全球范围内呈上升趋势，使得过敏和类过敏反应成为目前围术期讨论的热点话题之一。
讲者：范玉杰单位：首都医科大学附属三博脑科医院
病例摘要
患者男性，50岁，以“双眼视力下降1年余”为主诉入院治疗，患者1年前无明显诱因出现双眼视力下降，并逐渐加重，期间患者无明显意识障碍和四肢抽搐、恶心、呕吐等症状。患者为求进一步治疗，于2019年2月13日于他院就诊，行头颅磁共振成像提示垂体瘤可能性大，该院建议手术治疗。遂于该院住院治疗，全麻下行“鞍区肿物切除术”，但因麻醉时突发过敏性休克，心跳骤停。可疑过敏原为皮肤消毒液、咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、苯磺酸阿曲库铵、依托咪酯。此外，患者于10天前曾存在过敏史，表现为皮肤荨麻疹、腹泻等症状，具体接触源不详。
患者基本情况
患者男性，50岁，身高170 cm，体重84 kg。神志清楚，活动自如。主诉双眼视力下降1年余，加重3个月。
术前检查
患者无外伤史，推测前肋骨折是由于上次手术心肺复苏造成。患者凝血六项检查结果提示患者现在处于高凝状态，要注意围术期血栓形成。从患者各项检查来看，患者虽经历心跳骤停、心肺复苏，但患者身体重要脏器并未受到很大影响。患者头颅核磁提示鞍区占位，考虑垂体瘤可能性。
既往病史
患者于外院拟行“经蝶鞍区肿物切除术”时，麻醉后突发呼吸心跳骤停，经抢救后患者心跳及呼吸恢复，考虑过敏性休克。患者入我院10天前曾出现过敏反应，表现为皮肤荨麻疹、腹泻等症状，具体接触源不详。患者存在头孢类、青霉素类药物过敏史，高血压病史4个月，平时血压150/90 mmHg左右，未治疗。拟行“经鼻蝶入路垂体瘤切除术”。
通过回顾患者特殊病史来查找过敏原，病历提示患者两肺存在慢性炎症病灶，心电图提示不完全右束支传导阻滞，Q-T间期延长，存在头孢类、青霉素类药物过敏史。
患者于外院行过敏原检查，检查后发现多数药物呈阴性结果，因此基本锁定过敏原为羟乙基淀粉与碘伏消毒液。
麻醉要点
1. 做好过敏反应的应急准备。
2. 尽量使用简单药物，避免药物过于复杂。
3. 给药剂量尽可能小，给药速度缓慢。
4. 术中严密监测及观察，及时发现、尽早处理。
5. 预防性使用激素和抗组胺药。
麻醉过程
9:10患者入室，开放静脉输注乳酸林格氏液，并进行动脉穿刺置管。
9:20进行麻醉诱导，注射甲强龙80 mg、咪达唑仑5 mg、舒芬太尼30 mg、顺阿曲库铵20 mg，缓慢注射丙泊酚150 mg。应用丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵维持麻醉。此时患者呼吸循环平稳，没有见过敏征象。
9:40消毒前棉签试验，未发现对碘伏等有过敏现象。
9:45术者蘸取碘伏实施术区消毒后，患者腋下、颈部出现多块皮疹，血压出现下降趋势。采用生理盐水冲洗鼻腔，给予肾上腺素30 μg，并泵注肾上腺素1 μg/（kg·min）、葡萄糖酸钙1 g、异丙嗪25 mg。患者皮疹逐渐消失，循环稳定，手术顺利进行。
11:50手术结束，总历时2.5 h，总入量3100 ml，总出量1100 ml。
12:00患者进入麻醉恢复室，0.5 h后拔除气管导管，患者生命体征平稳。
讨论
过敏机制
过敏反应在麻醉状态和非麻醉状态区别
过敏程度分级
严重过敏反应处理流程
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