前列腺导管内癌概述
前列腺导管内癌（intraductal carcinoma of the prostate，IDC-P）是指前列腺的腺上皮细胞学及结构上具有恶性表现、但却局限于前列腺导管内的情况。尽管其性质为原位，但却可能会有侵袭性行为、不良预后。目前有观点认为，IDC-P其实是腺癌逆向（retrograde）侵犯前列腺导管而已，因此大部分IDC-P可能在生物学行为及病理学方面与经典前列腺癌并无不同，而只是潜在侵袭性癌的不同形态学表现而已。美国范德堡大学医学中心（Vanderbilt University Medical Center）病理专家Szentirmai、Giannico曾在《Pathologica》撰文，对IDC-P进行了详尽综述。为帮助大家更好的了解这一专题，我们将该文要点编译介绍如下。
流行病学及诊断要点
第一例IDC-P是1938年报道于尸检病例，随着免疫组化的广泛应用，二十世纪八十年代开始对这类病变进行广泛研究。文献中IDC-P的发生率，取决于具体患者情况，在低风险人群或对所有患者来说，其发生率为2%-3%；对于明确有转移性/复发性病变的患者来说，活检中的检出率为67%；根治性前列腺切除标本中的检出率为13%-17%。
世界卫生组织肿瘤分类中，将IDC-P定义为“腺泡内和/或导管内肿瘤性上皮增生，具有前列腺高级别上皮内瘤变的部分特征、但结构和/或细胞学异型性更为明显，一般伴有高级别前列腺癌或较高分期的前列腺癌”。2006年，Guo和Epstein首次提出了IDC-P诊断标准，后来世界卫生组织肿瘤分类中采纳了相关意见，2016年版的世界卫生组织分类著作中将IDC-P作为了独特病理类型。对于形态学不满足IDC-P诊断标准、但结构上或细胞学方面却比前列腺高级别上皮内瘤变（high grade prostatic intraepithelial neoplasia，HGPIN）更为复杂的病例，则可称之为“非典型导管内增生（atypical intraductal proliferation，AIP）”。
IDC-P诊断标准
一． 较大腺泡及前列腺导管内充满恶性上皮细胞；
A．实性或致密筛状结构，细胞在管腔内的面积>50%；
B． 疏松筛状结构或微囊性结构，并伴下述情况之一：
1） 细胞核有显著异型性，细胞核至少是周围良性细胞核的6倍以上；
2） 非局灶性的粉刺状坏死。
二．基底细胞完好。
AIP诊断标准
一． 较大腺泡及前列腺导管内充满恶性上皮细胞；
A．实性或致密筛状结构，细胞在管腔内的面积<50%；
B．疏松筛状结构或微囊性结构，并满足下述两个条件：
1） 细胞核的多形性不满足前列腺导管内癌诊断标准；
2） 无坏死。
二． 基底细胞完好。
诊断为AIP的病变其临床特征与IDC-P更为相近。粗针穿刺活检中诊断为IDC-P、AIP的病例，二者后续检出浸润性癌的几率并无显著差异，但伴IDC-P的浸润性癌Gleason评分更高、粗针穿刺活检标本中肿瘤累及的范围会更大。粗针穿刺活检标本中诊断为AIP、但无前列腺癌的患者，后续诊断为浸润性癌或IDC-P的几率为50%。
图1. （左上）实性型IDC-P；（右上）图示IDC-P中的细胞核相比周围良性细胞的细胞核来说，至少是6倍大；（左下）IDC-P中的致密筛状结构、伴粉刺状坏死；（右下）免疫组化p63，示IDC-P中基底细胞完好。
图2. （左）AIP中，结构呈疏松筛状表现，并无显著多形性及粉刺状坏死；（右）AIP中免疫组化基底细胞完好，AMACR阳性（本例为p63、高分子量CK、AMACR三重染色）。
临床特征及病理报告要点
活检及前列腺根治性切除标本中检出IDC-P，意味着临床及病理方面均会有预后不良表现，具体如病理分期更高、Gleason评分更高、肿瘤体积更大、腺外侵犯及精囊腺受累可能性更大、淋巴结转移风险更大，同时临床上出现生化复发的风险增加、转移风险增加，无进展生存、癌症特异性生存、总生存情况均更差。具有转移性病变的情况下，如患者具有IDC-P，则生存相关情况更差、发生去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）的可能性更高。
文献报道称不同组织结构的IDC-P预后方面可能有一定差异，实性及致密筛状结构者相比疏松筛状、微乳头状结构来说，预后更差；不管是局部病变、还是转移性病变中均如此。
虽然经典型IDC-P是浸润性高级别癌的逆向（retrograde）播散，前列腺切除标本中发现这一病变意味着肿瘤具有侵袭性，但目前的研究表明单独存在的IDC-P、或伴低级别腺癌的IDC-P可能是临床预后较好的、从头发生（de novo）的病变。单独存在的IDC-P也称之为“常规型”（regular type）。
IDC-P是否应纳入分级分组方案，目前还有显著争议。鉴于IDC-P中的筛状结构是预后不良的独立预测指标、与分级分组无关，因此有人建议将其整合入分级分组方案中。但是，由于IDC-P与低级别浸润性癌的关系方面所知有限，且与前述常规型IDC-P之间具有形态学重叠，因此有作者并不建议将IDC-P整合入分级分组方案。目前欧洲泌尿学会指南并不支持对IDC-P进行分级，建议将IDC-P与分级分组分别进行报告。
鉴别诊断
形态学上，IDC-P需注意鉴别几种病变。HGPIN是前列腺的癌前驱病变，但粗针穿刺活检中的单一病灶并不能增加后续活检中癌的检出风险。与IDC-P类似，HGPIN也是局限于腺泡或导管内的恶性细胞成分，但后者不会出现类似前者那样广的病变范围、不会出现类似前者程度的结构和细胞学的异型性、无坏死。实际工作中、尤其标本有限时，二者的鉴别可能并不简单，且部分IDC-P也会有低级别表现。形态学方面，二者的基底细胞均完好；免疫组化方面二者都表达AMACR，但ERG阳性或PTEN阴性则支持IDC-P的诊断。
HE切片中IDC-P与浸润性腺泡腺癌（Gleason评分4分的筛状型或5分的实性型）鉴别可能很困难，但免疫组化可以有很大帮助，前者基底细胞完好。由于IDC-P局限于导管内，因此可能表现为轮廓光滑、境界清楚、呈有序分支结构等。查见粉刺样坏死，强烈提示IDC-P；查见神经侵犯或前列腺腺外侵犯则支持浸润性癌。不过这两种病变均为高级别恶性肿瘤，因此其临床处理相似。
尽管名称上有一定相似性，IDC-P和导管腺癌的形态学却是不同的。导管腺癌的特征是高柱状假复层上皮，常形成伴纤维血管轴心的真正乳头，有时候呈筛状结构。导管腺癌的Gleason评分为4分。IDC-P的细胞呈立方状，可呈微乳头状结构、无纤维血管轴心，细胞学异型性程度更为明显。此外，导管腺癌可累及导管，且基底细胞标记阳性。这种情况下建议诊断为“伴导管特征的导管内癌（intraductal carcinoma with dutcal features）”。
尿路上皮癌累及前列腺导管的时候，HE切片中与实性结构IDC-P鉴别可能有难度。显著多形性、核分裂活性高或有凋亡、胞质丰富嗜酸性，倾向于尿路上皮癌；有任何腺样分化则倾向于IDC-P。不过免疫组化上二者容易鉴别，IDC-P表达PSA、PSAP、p501s、NKX3.1，尿路上皮癌表达高分子量CK、p63、GATA3。二者的鉴别对于治疗方案的确定非常关键。
病例管理
目前对于IDC-P的处理还无共识性意见。鉴于和前列腺根治性切除标本中高级别、大范围浸润性癌有关，因此大部分作者建议确诊IDC-P后进行根治性治疗、或建议立即再次活检，即使本次活检中并无浸润性癌、或仅有低级别癌成分也是如此。由于活检标本中检出AIP时，后续检出浸润性癌或IDC-P的风险也增加，因此这种情况下应立即进行重复活检。根治性前列腺切除标本中，报告有IDC-P对于预后判断是有帮助的，也可据此建议进行遗传学检测；不过，具体临床处理方面需根据个案特点而定。
参考文献
Szentirmai E, Giannico GA. Intraductal carcinoma of the prostate. Pathologica. 2020;112(1):17-24.
doi:10.32074/1591-951X-5-20