以频繁癫痫发作为主要症状的GABA BR抗体脑炎1例
女，53岁。以“发作性四肢抽搐伴意识不清1周。”为代主诉⼊院。
患者因受凉“感冒”后出现咳嗽、发热，体温最高38.5℃左右，自行口服“感冒药”，上述症状有所好转，1周前突然出现四肢抽搐，伴意识不清，双目上视、口唇紫绀，症状持续数十分钟后自行缓解，缓解后诉头晕，全身无力，无舌咬伤、大小便失禁，无心慌、胸闷，就诊于我市某区⼈⺠医院，行头颅MRI：未见明显异常。
给予“瑞舒伐他汀、卡马西平“等药物治疗后，未再抽搐，好转出院。
2天前夜间睡眠中再次发作四肢抽搐伴意识不清，持续约十余分钟后缓解，为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“症状性癫痫”为诊断收⼊我科。
病来，患者精神、饮⻝可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，无发热。
既往体健,个人史、婚育史、家族史均无特殊。
入院查体：T36.3℃P64次/分R20次/分BP151/80mmHg。心肺腹查体（-），高级智能查体（-），颅神经查体（-），四肢肌力V级，感觉、共济查体未见异常，病理征、脑膜刺激征（-）。
血液检查：血常规、肝肾功、离子、血脂、血糖、心肌酶谱、免疫八项、甲功五项、女性肿瘤全项均提示正常。
入院第2天查头颅MRI平扫和增强，未见明显异常（图1）。同时完善腰椎穿刺行脑脊液检查：压力200 mmH2O；脑脊液常规、生化、涂片、培养均提示正常。
脑电图：可见尖波。
患者于入院第3天17:43突然出现意识丧失、四肢抽搐、面色苍白、扣唇紫绀、全身不自主抖动。发作时头后仰，双眼上翻，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射消失，四肢呈强直、阵挛性抽动，给予地西泮针10mg缓慢静脉推注后，约18:00时神志转清。后加用丙戊酸钠500mg bid控制癫痫再发。入院第7天测丙戊酸那血药浓度51.6（在正常有效范围内）。
治疗过程中，患者高级中枢功能渐减退，表现为近记忆力下降，注意力不集中，入院第8天时，患者出现胡言乱语，答非所问，持续约1小时左右缓解，此后胡言乱语、答非所问症状逐渐加重，渐出现嗜睡、幻视、行为异常，摸索样动作，有时1天发作2-3次，每次持续数分钟至2-3小时不等。考虑自身免疫性脑炎可能性，于入院第10天再次复查头颅MRI平扫和增强，未见明显异常(图2)。
同时行腰穿复查脑脊液，压力110 mmH2O；脑脊液常规、生化、涂片、培养均提示正常。脑脊液自身免疫脑炎系列提示：脑脊液GABA BR抗体IgG强阳性（图3）；血清抗GABA BR抗体IgG中等阳性（图4）。
遂加用甲泼尼龙琥珀酸钠1000mg,3d[1];500mg,3d;250mg,3d,静滴，同时扣服补钾、护胃、补钙等药物；患者病情明显好转，未再出现抽搐，意识状态明显好转，胡言乱语，幻视及行为异常等症状逐渐好转，于入院第20天改为泼尼松片片60mg,qd，晨起顿服，每2周减一片，服用半年。
同时完善胸部CT：未见明显异常。
入院21天后好转出院。近3个月随访未再出现癫痫发作。
3个月时门诊复诊，因患者拒绝腰穿，复查血清中GABA BR抗体IgG提示阴性。
2 讨论
自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis,AE）指自身免疫机制介导的脑炎.根据所检测到的抗体不同，AE可分为以下几类[2,3]:(1）抗细胞表面抗原抗体，如抗NMDAR脑炎；抗LG11抗体相关脑炎；抗GABABR脑炎等。（2）抗细胞内突触蛋白的抗体，如抗Hu脑炎、抗GAD脑炎等。（3）其他抗细胞内抗原相关脑炎。
根据抗神经元抗体和与其对应的临床表现，AE又可分为以下3种主要类型：（1）弥漫性脑炎：以抗NMDAR脑炎为代表，其临床表现符合弥漫性脑炎。（2）边缘性脑炎；以颞叶受累引起的癫痫发作、精神行为异常、近记忆力障碍为主要临床表现，辅助检查例如脑电图与神经影像学常常提示边缘系统受累。如抗LGl1抗体、抗GABABR抗体相关的脑炎[4]。（3）其他：包括抗GABAAR抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病等，可能同时累及CNS与周围神经系统，表现为特征性的临床表现。目前AE患病比例约占脑炎病例的20%,AE患者以抗NMDAR脑炎最多，约占80%，其次为抗1-氨基丁酸B型受体（GABABR）抗体相关脑炎、抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGl1)抗体相关脑炎等[5,6,7,8]。
氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，主要通过激活G蛋白作用离子通道产生突触前及突触后抑制作用，包括限制神经网络兴奋持续时间、防止过多神经元同步化等[9,10]。
GABA BR广泛分布于脑和脊髓，主要分布于海马、丘脑、小脑等部位[11,12,13]。GABA BR抗体脑炎由Lancaster等[9]于2010年首次报道，病理性的GABA BR抗体通过免疫介导反应使GABA BR作用丧失，导致记忆、精神行为改变、癫痫发作等符合边缘性脑炎的一系列临床症状。有学者认为抗体的产生是多因素作用的结果，肿瘤抗原的异位表达是主要因素。
Lancaster等[9]在4例因临床怀疑自身免疫性脑炎伴有小细胞肺癌患者的肺部肿瘤组织切片中发现了GABA BR的表达。不伴肿瘤的患者可能是前驱感染触发了免疫反应。本例患者存在前驱感冒史，有发热，结合胸部CT未见明显异常，考虑感染触发免疫反应的可能性较大.目前抗GABA BR受体脑炎的治疗同其他AE一样，一线治疗为激素、丙种球蛋白及血浆置换，二线治疗为利妥昔单抗、环磷酰胺、麦考酚酯及硫唑嘌呤等[14]。在一线治疗中，尚无相关研究显示丙种球蛋白、激素、血浆置换三种治疗方法的优劣性。本例患者在激素冲击治疗后癫痫症状得以控制，提示激素治疗可能是GABA BR脑炎合并难治性癫痫的优选方案。
目前GABA BR脑炎的诊断主要取决于患者急性起病，进行性加重，以严重且难治的癫痫发作为主要特点，可出现精神行为异常、近记忆力受损等一系列符合边缘性脑炎的临床症状，结合脑脊液及血清中所检测到的特异性自身抗体以及相关免疫治疗的有效性。
本例患者以癫痫为首发症状，在就诊初期，未考虑到GABA BR脑炎的可能，在积极治疗过程中仍有癫痫发作，对GABA BR脑炎认识不足，未能及时明确诊断，所幸的是后期及时行自身免疫性抗体检测，给予激素冲击治疗后，患者好转出院。
我们应充分认识GABA BR脑炎，在临床中如发现疑似边缘叶脑炎患者应积极筛查抗GABA BR抗体，及早诊断并及时正确的治疗，以免发生严重后果。
参考文献
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文献出处：曹高凯,王玮琳,王晓雪.以癫痫为首发症状的GABA BR抗体脑炎1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):285-287.
备注和声明：原文题目里面：以癫痫为首发症状，个人改为：以频繁癫痫发作为主要症状，这样更能够表达该文章描述的含义。