Neurology病例：翼状肩胛的鉴别诊断

肩胛翼（SW）是由斜方肌，菱形和锯齿前肌的无力引起的。这些原因中不同的肩胛运动模式有助于鉴别诊断，并在3个描述的病例中进行了说明（Neurology®网站www.neurology.org上的表e-1）。

病例1（图1，A-C）呈现右侧SW（由于上斜方肌无力和萎缩导致的上方角度在手臂外展时变得明显的侧向位移），肩关节MRI也是明显的（图1D和图e-1）。病例2（图1，E-G）具有右侧SW（由于菱形弱点，当患者将其肘部向后推抵阻力时，下侧角度的侧向位移突出）。病例3（图1H）由于锯齿状前部无力而具有右SW（在前臂屈曲期间增强的肩胛骨内侧移位）。

图1：同侧斜方肌无力引起的右肩胛翼（A-C：箭头表示上斜方肌萎缩；D：箭头表示上斜方肌萎缩；星号表示冠状T1加权右肩MRI上正常的下斜方肌）、菱形肌（E-G：箭头和星形肌）SK分别描绘了冈下肌和菱形肌的萎缩，以及前锯齿（H：箭头描绘了导致肩胛骨内侧移位的下斜方肌收缩）。

翼状肩胛(winged scapula)是一种比较少见的疾病，常导致上肢功能受限或紊乱，影响患肢上举、提拉、外展以及推重物的能力，影响患者的日常生活，如穿衣、梳头、刷牙等。形成翼状肩胛的原因很多，归纳起来是由于稳定肩胛骨的肌肉(包括前锯肌、斜方肌、菱形肌)及其支配神经受损，致肌力减弱或完全麻痹，一般来说，前锯肌麻痹较为多见，斜方肌和菱形肌较为少见。当上臂运动使肩胛骨旋转时，它的内缘会出现向后翘起的畸形，形成翼状肩胛。由于导致翼状肩胛的原因很多，其治疗方法有非手术治疗和手术治疗。

临床表现和诊断

(一)病史

医生的评估应包括详细的病史，如左、右利手，职业，爱好以及当前和以前的功能水平，对病史的评估将决定治疗方式的选择，手术或保守治疗。在外伤所致的病例中，应阐明损伤机制。

1.前锯肌麻痹：前锯肌麻痹患者的典型症状是患肩痛(通常是右肩)，这常是由自发性或创伤所引起的。这种疼痛可放射到手臂和肩胛骨。此外，部分患者有肩部乏力，部分运动员抱怨肩部效能减低。如患者剧烈的疼痛，应高度怀疑神经炎的可能。在一项由外伤引起的前锯肌麻痹的研究中，肩胛骨下肌外伤后立即出现烧灼样疼痛，研究者认为这是非常有价值的诊断线索，在随后的几周内，疼痛自行缓解，但会遗留有翼状肩胛。休息状态下，举起患肢时在靠近脊柱的肩胛骨体部和下肌可发现非常典型的翼状肩胛。在水平位置向前弯曲双臂或做推墙动作，翼状肩胛可被加强。

2.斜方肌麻痹：典型的症状包括僵硬，疼痛和肩部乏力，特别是患肢高举过头部的活动和长时间的运动。由肩部扭伤和肩胛肌肉抽搐所导致的疼痛是比较弱的，部分患者有钝痛和沉重感，犹如肩部周围有砖块压着似的。患肢高举过头部的动作受限。体检时可发现，双侧肩胛是不对称的，患侧下垂。斜方肌麻痹患者，上肢抗外旋活动时出现典型的翼状肩胛。与前锯肌麻痹相类似，要确定是否斜方肌麻痹并非易事，常发生误诊。

Wiater和Bigliani总结概括了与斜方肌麻痹相类似症状和体征的疾病，包括斜方肌麻痹，菱形肌麻痹，前锯肌麻痹，椎间盘髓核突出，脊柱侧弯，神经肌肉疾病，肩胛骨骨软骨瘤，肩胛骨骨折，中风，带状疱疹和盂肱关节不稳。

3.菱形肌麻痹：典型的症状是肩胛骨内侧疼痛，有时候疼痛会放射至C5和C6所支配的区域。有的患者会有肩部异常活动或是上举上肢时有异常的牵扯感。Chen等报道了36例菱形肌麻痹患者有颈部、背部、肩部的不适感。此外，颈部疼痛往往是在天气变化时加重，睡眠常可导致肩部不适。由于菱形肌的解剖位置深(位于斜方肌的中深面)，且菱形肌麻痹的症状不明显。因此，菱形肌麻痹难以确诊。在Chen等的队列研究中，36例菱形肌麻痹患者有25例被诊断为神经官能症、斜方肌萎缩、颈椎病、肩周炎。

(二)辅助检查

目前，肌电图是唯一能诊断前锯肌、斜方肌和菱形肌麻痹的方法，且可确定其失神经支配的程度。典型的肌电图表现是静息去神经电位、动作电位降低、多项运动单位电位活跃。虽然肌电图在诊断哪些肌肉受损伤、神经移植的评估有诊断价值，但是失神经支配的最初程度不能预测神经的恢复程度。

随着肌电图的不断改善其检查结果可能与临床结果相一致。胸长神经传导的研究有助于评估病变的严重程度。颈部、胸部、肩部的X线检查的诊断价值不大，但可排除诸如青枝骨折等引起的结构异常。很少需要做CT和MRI检查，但其在排除椎间盘疾病、神经根型颈椎病和肿块的诊断中有价值。

参考文献（略）