低血钠高尿钠综合症与脑性盐耗综合征
颅内动脉瘤破裂后患者出现低血钠高尿钠综合症临床少见，也容易被忽视。国外报道自发性蛛网膜下腔出血后有9%- 33%的患者可在7 d内开始出现低血钠高尿钠综合症。如不能得到 及时治疗纠正，急性起病者死亡率可达50%。
低血钠高尿钠综合症是尿稀释功能受损伤后，表现为逐渐加重的低血钠、低血渗透压和高尿钠、高尿渗透压的综合症。其病理机制不明，它又包括抗利尿激素分泌异常综合征和脑性盐秏综合征两种。前者可作为合并症出现在各大系统疾病中，如各种恶性肿瘤、肺部疾病、神经系统疾病和外科手术后，有时还表现为移位药物的副作用。后者指出现在神经系统损伤、脑肿瘤、结核性脑膜炎和自发性蛛网膜下腔出血等疾病后。
脑性盐耗综合征指颅内病变基础上发生的肾性失钠，从而引起肾排钠增多、低钠血症和循环血容量减少的一类综合征，是神经外科病人发生低钠血症最常见原因。其发生原可能与中枢神经系统病变所致使由心钠素肾脏调节功能紊乱，造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。
脑性盐耗综合征，它是因为颅内病变导致的肾性失钠，同时伴随水份的丢失，临床表现低血钠、高尿钠，同时可伴有低血容量及多尿，这些表现与抗利尿激素不适当分泌综合征及尿崩症易混淆，容易引起误诊误治。
脑性盐耗综合征的诊断主要根据二方面的指标：
1）临床表现，脑性盐耗综合征的临床表现主要跟血浆钠浓度下降速度和严重程度有关，典型脑性盐耗综合征的病人通常在原有疾病基础上发现意识和精神状态改变，大多数表现为不同程度头痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻、烦燥、反应淡漠、直立性眩晕、晕厥、嗜睡、昏睡、昏迷程度加深，精神萎靡不振，全身皮肤干燥，弹性差，腋窝无汗、心率增快，血压下降，减压窗张力增高，也有出现四肢抽搐、惊厥甚至死亡等。体质量下降是体液丢失的重要信号，而在心功能正常的情况下中心静脉压是判断容量的较可靠的指标。
2）实验室检查指标，血钠＜130 mmol/L，尿钠＞80mmol/24 h，血容量可能减少，中心静脉压低于正常值，尿比重值正常或偏高。通过血生化检查明确低钠血症，同时常规 24 h 尿量和尿比重，低血压者同时测定中心静脉压。常规动态复查CT 了解有无颅内血肿，脑积水、脑梗死等情况，同时我们不能因为复查头颅 CT 未见明显异常，忽略对本病的认识而疏于处理。
下面是一例患者的血钠及尿钠结果，经积极的补钠，并未见明显上升。
虽然脑性盐耗综合征和抗利尿激素不适当分泌综合征有不同的临床表现和实验室检查数据，但它们可能同时发生而出现“四不像”病例，也有病例在抗利尿激素不适当分泌综合征后发生脑性盐耗综合征，故在临床上诊断脑性盐耗综合征有时非常困难。根据国内外的有关文献和一些经验，现总结脑性盐耗综合征的诊断标准如下以供参考：①血钠＜135 mmol / L；②尿钠浓度＞20 mmol/L且常＞30 mmol / L，24 h 尿钠＞260 mmol；③血浆渗透压＜270 mOsm·kg -1·H2O-1 ；④尿渗透压＞血浆渗透压；⑤反应血容量下降的指标变化：中心静脉压＜5 cmH2O（1 cmH2 O = 0.098 kPa）、肺毛细血管楔压＜8 mm Hg（1 mmHg = 0.133 kPa）、血红细胞比容升高、血尿素氮升高和血浆白蛋白浓度升高等。此外，诊断时仍要排除其他影响尿钠排泄的生理因素、药物因素和肾脏本身的疾病等，所以，在现有的基础上探索更方便快捷的诊断方法才能使不同病因导致的低钠血症得到合适的治疗。
脑性盐耗综合征和抗利尿激素不适当分泌综合征的发病机制不同，治疗措施完全不同。二者主要区别在血容量状态和钠代谢的正负。抗利尿激素不适当分泌综合征的细胞外液量正常或稍高，钠代谢为正平衡；脑性盐耗综合征的细胞外液衰竭，负钠平衡。中心静脉压的测定有助于了解血容量状态，有助于它们之间的鉴别，无法确定诊断时可以查中心静脉压或作水负荷试验以协助作出正确的诊断。脑性盐耗综合征限水治疗后症状加重，而抗利尿激素不适当分泌综合征限水治疗有效。中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部、垂体、第三脑室房，该部位病变对神经内分泌调解系统产生影响，引起脑性盐耗综合征、尿崩症等特殊代谢障碍。脑性盐耗综合症的特点：（1）受伤部位及下丘脑，三脑室房；（2）低血钠；（3）尿钠升高，尿量增多而尿比重正常；（4）低血钠伴中心静脉压下降；（5）低血钠限水治疗，血钠不升，症状反而加重。
脑性盐耗综合征的根本治疗是补充血容量和保持正钠平衡。快速补充血容量，提高血浆渗透压，维持正常脑灌注压，改善微循环，降低脑血管痉挛和脑梗死的危险。根据患者细胞外液的丢失量适当地补充血容量，适当选用胶体液能迅速吸取血管外和第三组织间隙的液体，对于伴有贫血的患者，血液制品为最佳选择。总的液体输入量应根据尿量而定，适当保持摄入的正平衡对治疗有益。补盐的方法应根据患者低血钠的程度和患者对胃肠内给药的耐受性，考虑选择口服补盐、静脉补充生理盐水或高渗盐水，可以单独使用，也可以联合应用。
补充的钠盐可以通过血清钠的测定值来计算，需补充的钠( mmol) =［血钠正常值 142( mmol/L) -血钠测定值( mmol/L) ］×体重( Kg)×0.6( 女性为 0.5) ，再按 17mmol 钠离子相当于 1g 氯化钠计算成盐水量，24 h 内分 2～3 次补充。轻度或中度缺钠病人，可根据血清钠缺失量先给予一半，再加每日需要量 4.5g 氯化钠与所需水量用等渗葡萄糖盐水补足，重度缺钠者一般先静脉补充 3% 高渗盐水300 ml，余量使用1.5% 及生理盐水。补液速度应控制在 15mmol/L( 24h) ，快速纠正低钠血症时注意血钠的升高不要过快，否则可能会导致脑桥脱髓鞘病变的发生，因此血钠浓度上升应每小时不超过 0.7 mmol/L，每天血钠的变化不超过20 mmol/L，在治疗过程中每日测定血电解质，尿钠量、24 h尿量作为衡量补液、补盐的标准，补液时最好检查中心静脉压( CVP) 用于指导治疗，能及时了解病人的血容量，避免短时间内大量补液引起心衰，特别对年龄偏大或心功能不佳者尤应引起重视，在血钠、尿钠均恢复正常后继续巩固治疗 3～5 d。
补充钠盐只能缓解症状，并不能减少钠从肾脏的继续丢失，而部分学者曾试用盐皮质激素—醋酸氟氢可的松来治疗低钠血症，并证实它能增加肾脏对钠的重吸收。
作者：胡永珍、惠州第三人民医院、神经外科、主治医师