抗癌10年，遭遇耐药困局，新方案让他再次迎来曙光…
癌症复发，对任何患者来说，都是一件令人头疼的事情。而如果复发再遭遇耐药，患者可能陷入异常艰难的处境……
几个月前，与肺癌抗争了整整10年的王先生（化名），就面临了这一情况。
抗癌10年，遭遇耐药困局
EGR3外显子2、GRIN2A外显子13、KM2T外显子27、MDM4外显子11、SPRED1外显子2、EGFR外显子19基因突变；CCNE1、CSF3R、ERBB2、HDAC1、JUN基因拷贝数增加；
肿瘤突变负荷（TMB）为3.13Muts/Mb；微卫星不稳定性结果MSS；PD-L1表达水平：TPS＜1%，CPS＜1；肿瘤新抗原负荷0.63/Mb；外周血中可见ERBB2突变。
寻求海外名医第二诊疗意见
咨询专家
Mary O’Brien教授
英国皇家马斯登医院肺科主任 英国癌症研究院胸部肿瘤组主任 英国帝国理工学院肿瘤内科学临床教授
O’Brien教授擅长肺癌的化学疗法和生物疗法，同时，还是间皮瘤等其他胸部罕见肿瘤以及乳腺癌的权威专家。目前，O’Brien教授是肺癌NCRI临床研究小组—LORD小组负责人和主席，还曾担任《欧洲癌症杂志》肺部疾病领域的副主编。
不仅如此，O’Brien教授在学术研究领域也建树颇多，拥有超过200篇原创出版物，并发表了大量的学术文章，在化疗、免疫疗法以及内分泌疗法（乳腺癌）等方面，具有丰富的经验。
问题1：从影像资料上看，患者结节中较大者直径在持续增大，癌坯抗原指标也持续上升，是否说明该结节为恶性，且活性在不断增加？
答：通过与患者和其妻子交谈，了解到患者体感良好，体力食欲都很好，但过去几个月出现了咳嗽、背部疼痛（大部分在右侧上胸段），这个情况可能与肿瘤相关，或与该部位骨骼发生转移有关
因此，建议患者复查PET-CT，对病情进行准确的分期了解，并对骨骼进行评估。
问题2：针对较大的结节病灶，手术/局部放疗是否合适？
答：如果病灶生长并伴有CEA升高，那么我认为这是癌症。有时候，对主要病灶进行切除是合理的：首先，切除通常可以控制该部位的病情；其次，我们可以取得一个全新的组织来进行分子检测。
但是，考虑到当前的疫情情况，结合术后出现胸部并发症的风险非常高，目前我不认为手术是很好的治疗选择。
对于进展结节进行局部放疗的想法，恐怕不太可行。此前患者在术后辅助治疗中，曾进行过纵膈根治性放疗，距离该病灶以及当前疼痛位置都很近，因此患者再次接受放射治疗的受益偏小，且局部放疗也不适合多个结节的情况。
问题3：目前国内医生建议化疗，根据患者的基因检测结果，您认为优选方案是什么？
答：我赞同国内医生的化疗建议，但根据IMpower150方案，患者还可以使用卡铂、紫杉醇和阿替利珠单抗+贝伐单抗联合治疗。
前提是，需要神经影像科医生对患者脑部MRI检查结果进行仔细评估，查看额叶是否确实存在缺血风险，判定加入贝伐单抗的风险是否很小。
问题4：国内医生还建议参加国产PD-1联合呋喹替尼治疗的临床试验，您觉得怎样？
答：我赞同患者尝试加入PD-1免疫治疗的想法；但关于呋喹替尼，该药属于一种抗VEGF酪氨酸激酶抑制剂，可能产生和贝伐单抗相似的潜在副作用风险，因此，同样需要对患者脑部进行风险评估。
问题5：患者外周血DNA检测发现ERBB2（即HER2）突变，国内医生推荐尝试吡咯替尼，是否可行？
答：吡咯替尼（国产药）与NCCN指南推荐的奈拉替尼类似，是一种治疗HER2表达型乳腺癌非常好的药物。通常，在肺癌患者中，HER2并非很强的驱动基因。
但如果患者有HER2表达2+或3+，或通过荧光原位杂交确认了HER2表达或HER2突变，则该药的使用是合理的。一般来说，该药除了腹泻，耐受性良好，用药3个月内可以明确疗效。
另外，我已经向患者说明过，如果治疗有效，任何治疗都会在2-4周内对咳嗽和疼痛有帮助。
问题6：当前靶向药物耐药，是否可以考虑联用吉非替尼和9291？
答：根据患者当前的情况，以及基因检测没有提示EGFR（C797S）突变，且考虑到靶向药物的毒性，这两种药都会导致肺炎或肺内浸润，从而引起咳嗽。因此，我认为患者在治疗期间，需要仔细评估药物副作用和实际收益，如果咳嗽问题在4周内加重或无好转，那么该方案并不是个好方法。
问题7：前不久，FDA批准了肺癌双免疫治疗（nivolumab+ipilimumab）或双免疫联合化疗的方案，您觉得患者是否合适？
答：目前，IMpower150试验中罗氏制药公司的免疫药物——阿替利珠单抗，是可以在中国买到并使用的。
关于双免疫疗法或双免疫联合化疗，这个方案可能是有效的治疗方案，但我并不认为该方案会比卡铂+紫杉醇+阿替利珠的联合方案更有效，而且这种双免疫或双免疫联合化疗方案目前对EGFR突变患者的研究也还不够深入，双免疫中的伊匹单抗（Ipilimumab）价格和毒性也更高。
此外，使用紫杉醇的化疗方案可能会导致脱发，患者应提前知晓。