梅核气,不止半夏厚朴汤,还有小柴胡、麻附辛、会厌逐瘀、上焦宣痹...

种树人种下的第378棵树

全文3645个字,阅读时间大约10分钟


我今天思考了一下梅核气的治法

和大家简单的分享一下

当然了,半夏厚朴汤这种常规操作就不说了

痰气郁结这中起手都会用

怕的是

半夏厚朴汤不好使了

该如何思考

我们先从阴阳观整体思考这个问题

《素问·阴阳别论》:“一阴一阳结,谓之喉痹”

喉痹,中医耳鼻喉科疾病咽喉病名词

以咽部红肿疼痛,或干燥、异物感,或咽痒不适,

吞咽不利等为主要临床表现的疾病。

梅核气这种异物感的病

当然可以这样思考


一阳结从少阳去思考

下面看一个病例

女,50岁。门诊号:ZZJ1039157.初治日期2013年4月27日,南京人,因咽部痰阻感五月就诊。

望诊:患者情绪低落,默默不语,问一句答一句,进食正常,咽干口苦,胸闷连及颈部,平时易燥,食欲差,舌质淡,苔少,脉弦。

检查:咽壁慢性充血,扁桃体一度肿大,间接喉镜下正常。

中医诊断:喉痹。证属少阳枢机不利,小柴胡汤加味。

春柴胡10 法半夏10 黄芩10 党参10 炙甘草5 郁金10 生姜4片 大枣5枚

七剂,日一剂,水煎日二服

2013年5月4日复诊,精神状态明显好转,问诊时精神振奋,讲话滔滔不绝,自诉咽部异物感明显减退,咽干,口苦,头晕均明显缓解,但食欲仍差,大便正常,追问病史,患者平时易受惊吓,舌质淡,苔少,脉弦。证属少阳枢机不利,伴心胆气虚,治以和解少阳,佐以益心安神。柴胡加龙骨牡蛎汤加减,春柴胡10 法半夏10 黄芩10 党参10 炙甘草5 郁金10 生龙骨30 牡蛎30 代褚石15 桂枝6 白芍10 炒麦芽10 炒白术10 生姜4片 大枣5枚

七剂,日一剂,水煎日二服

2013年5月11日三诊:患者较二诊比较症状好转,但无二诊时改善明显。药后无不适,仍有心慌,食欲差,大便正常,舌质淡,苔少,脉弦。上方加焦山楂善后。

按:《伤寒论》:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”咽部异物感症患者,如果望诊其闷闷不乐,情绪低落,必详细询问其有无少阳症状,如能符合三条以上,则小柴胡则为必用之方。故本病患者二诊时症状明显缓解,尤其是其精神状态明显好转,出乎意料。但详细询问病史,患者有心胆气虚,易受惊吓症状,结合前述,修正病机为少阳肝气郁结,郁而化热。心胆虚怯,心失所养,治以疏肝清热,佐以益养心气。柴胡加龙骨牡蛎汤加减。因铅丹有毒,故用代褚石代替。三诊时症状虽有改善,但无二诊时明显,但药后患者无不适反应,故方宜继进。(张耀庭医案)


一阴结从少阴去思考

再看一个病例:

周某,女40岁,2010-7-20,一个月之前因在空调间休息出现咽喉疼痛,继之出现咽喉梗阻感。曾以西医输液治疗,一度好转。
颏下:咽喉异物感,吐之不出,咽之不下,口不干,舌淡红,苔白腻,脉弦细,右肺脉浮,半夏厚扑汤加味。
方药:半夏20g,茯苓20g,苏梗15g,生姜15g,厚扑10g,玉蝴蝶10g,威灵仙15g,7副。
二诊2010-7-27,药后诸证同前,舌淡红,苔薄白,脉弦细,右肺脉浮,考虑前方药不对证,证属寒邪闭阻,以麻黄附子细辛汤发表散寒,方药:麻黄3g,附子6g,细辛3g,5副。
三诊2010-8-02,咽喉已无不适
(徐苏医生医案)

从阴阳角度看完之后
再看看相关的病机
比如是否有瘀血在喉
会厌逐瘀汤”与梅核气
丨王圣云丨
余在临床上遇一梅核气病人,经多方治疗未效。中医同道治多循用理气开郁之品,然奏效不著。随察病情,脉证合参,久病咽疾,郁结日久致气滞血瘀为患,试用“会厌逐瘀汤”加减治之,服2剂患者病痛大减,又继服4剂,已愈。后凡遇此类咽疾,皆用此法,均获卓效。遂究其理,属七情致病,肝气久郁,肝藏血,主疏泄,气行则血行,气滞则血瘀,瘀阻咽喉,久聚不散。故咽喉局部肿胀,症见憋胀感、异物感。因瘀血内阻,津液失其滋润咽喉之功,则出现咽喉干燥感。按其病因病机为气滞血瘀,故其治则为活血化瘀,理气开郁,依法用药,病除疾消。
“会厌逐瘀汤”加减,为治咽疾良方。其方中桃仁、红花、赤芍、当归、生地黄、生甘草活血散瘀,凉血解毒;桔梗、柴胡、玄参、香附、枳壳则行气开郁,疏肝利咽。综观为活血化瘀,理气开郁之方。故用于梅核痼疾有卓效。治梅核气不应拘泥于理气开郁,而应审证求因,脉证合参,宜从“血”治,即活血化瘀之品,治梅核痼疾不可忽之。

继续下一个,湿热在上焦的:
神方上焦宣痹汤
组成:郁金,枇杷叶,射干,通草,香豆豉。
理论依据应该是姚荷生老先生的少阳三焦膜腠理论。主治病证有:湿中夹热,郁痹上焦。具体而言,运用范围推广到了顽固性咳嗽,慢性咽喉炎,湿热性胸痹、心悸、多汗和眩晕等疑难杂病。上焦湿郁有热的很多病证都可以使用。
此方有几个辨证要点:
有胸咽自觉痹阻与轻度郁热的现象, 具体如:
①自觉咽梗或喉阻, 局部或有微痛, 或有漫肿暗红, 或咽干不欲多饮;
②自觉胸闷不舒, 或有微咳不爽, 或胸微痛, 或喜深透气或叹气;
③常喜咳咯清嗓, 有痰感, 但咳咯不爽, 痰白而粘稠不易出;
④舌象、脉象不一定有突出改变, 比较常见的是:舌质稍暗红, 舌苔薄白腻;或脉两寸独沉, 或一寸沉而另一寸浮。
上焦宣痹汤平淡的药物,轻灵取胜,简单的五味药物,能够宣透上焦的湿热,清解上焦的郁热。
我们摘出一点进行分析,凡是有胸咽自觉痹阻与轻度的郁热现象都有使用。很多人都有,喜欢清嗓子,但是呢,又不会太不舒服,有时候感觉胸里面有个东西,想要咳嗽出来,但是用不上力,感觉不在喉咙里面。
梗阻感。那么怎么分辨梗阻感呢?
觉得胸咽部位有点不通,或者梗或者闷,或者有压迫感,或者感觉胸前有点东西,但是病人自己也搞不清楚。
很多人首先想到了梅核气的半夏厚朴汤,这个是需要鉴别的。一般而言,梅核气无形,而这个会发现比如有感冒病史,用电筒看看咽壁,可以看到滤泡或者漫肿大(就是有形了)。
喉痛的梗阻感病人其实特别多,问咽喉一定要问梗阻感。因为现在一般都去用西药,可能痛也消了,痒也消失了,但是呢,遗留下来了梗阻感,而且越用抗生素越梗。这个时候就要想到这个是不是湿热上焦了。如果用上了半夏厚朴汤,那么你喉咙可能就更干,然后更痛了。
郁热现象,比如会有点烦,有点口干,咽喉有点红,睡觉有点不踏实,或者摸这个脉搏,会有点快,或者一吃点辣的东西就喉咙痛等。
喜欢咳咯清嗓子,有痰感,但是咯痰不爽,痰白而粘稠不易出(因为痰在膜里面,不在气管里面,所以固着在那,很难搞出来,也是病在焦膜的一个特点)。
舌象脉象可以没有什么,或者舌质有点暗红,舌苔薄白腻,或者脉两寸都是沉的,或者一寸沉一寸浮的(如果两个都浮,那么就可以考虑下银翘马勃散)。
内容虽然仅仅都是很小的部分。但是希望让你引起对上焦宣痹汤的重视。不仅是在碰到所谓的梅核气,只会想到半夏厚朴汤,下次还知道有个湿热上焦的上焦宣痹汤。要从辨证论治角度认识和说全,有点难度。大家取一瓢也好。

和上焦宣痹汤相对的有一个方叫翘荷汤:
2019-11-24 女性患者 32岁
咽喉异物感2年余。
患者诉近2年因情绪不佳逐步出现咽喉异物感,无咽痛及声嘶,伴有食道反流、嗳气。月经正常,易“感冒”,感则咽喉灼热。
查体:咽红,滤泡增生明显。
鼻咽喉镜示:①慢性咽炎②舌根淋巴滤泡增生③扁桃体稍大④鼻炎
舌(边尖)红,苔薄黄白腻,脉弦细
处方:
①清淡饮食
②调畅情志
③翘荷汤合瓜蒌牡蛎散 10付
治疗肝经风热之咽部不适,常用翘荷汤,若有淋巴滤泡增生(津停)则合用瓜蒌牡蛎散。另外半夏厚朴汤、奔豚汤、甘露消毒丹等亦是从肝经治疗咽喉不适的常用方剂。
上焦宣痹汤同属风热侵袭咽喉,气机郁痹,但夹湿邪,轻宣为主,清热力量不强;若热势更甚,咽痛明显,则可合用银翘马勃散,并能加强散结消肿的功效。
培根按:这个翘荷汤医案一定要和上面的宣痹汤一起看,你就会发现他们之间的区别,一个是湿郁而有小热,气机郁痹,但夹湿邪,轻宣为主,清热不强,宣痹中也说了如果,两寸浮,那就是银翘马勃散了,主要是清热利咽喉,所以翘荷汤的医案更像是热相比较重。
再者,大家可以返回上去看看,这两个医案都有提到过“淋巴滤泡增生”这种有形物质的生长,这应该是和半夏厚朴、小柴胡、麻黄附子细辛区别的一个点,就是有没有形质的改变,当然了有是证还得用其方,不可以偏执。最后一个医案直接点出,淋巴滤泡是津停,用瓜蒌牡蛎散,可以一试。
总结今天推文的主要思想:对治梅核气,可以考虑以下几种思路
阴阳角度是柴胡汤,麻黄附子细辛汤,瘀血会厌逐瘀汤,湿热上焦,湿重于热宣痹汤,热重的可以银翘马勃,翘荷汤,单纯的痰气郁结半夏厚朴汤。
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