经典医案——未满二七的少女失血
闫云科；芍药甘草汤1《临证实验录》——
1腹痛
韩某，女12岁，南关小学学生，《素问》上古天真论；女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。今不满二七，业已潮汛，且量多延迟。初因害羞不愿就医，后失血其多，出现神疲眩晕，心悸短气，难以上学，始来就诊。化验检查；血红蛋白60，红细胞17万。余用滋阴补肾法以治，诸症减轻。因红蛋白未达正常，继续服药调理。近三日，过午腹痛，时轻时重，用手按压，痛可得缓，夜寐后疼痛渐止。上午则一无所苦，饮食，二便也正常。舌淡红，苔薄白，脉弦细略数。观其脉症，知其崩漏日久。阴血大损，脉络失养而作痛也。何以午前不痛午后痛？以午前属阳，阳气为用，尚可帅血运行，是以不痛；午后属阴，阴血为用，血运不畅，故而痛也。治当补血通痹，缓急止痛。拟；
白芍25克，炙甘草15克，二剂
二诊；疼痛再未发作。遂继续滋肾补血，予以调理。
按；芍药甘草汤为《伤寒论》治腿挛急痛之方。方中芍药，敛阴和肝，遂血痹，畅血行。甘草补中和中，以滋血源，故对阴血之虚之挛急疼痛，不论其在何部位，均可用之。二药用量相等，否则效果较差。
论；失血而见舌红，此为血失于下，火逆于上。血亡木枯，所以弦细。火逆不降，所以脉数。本条医案很好，专业的古中医治辨逻辑，读此医案，能学到很多。能选用芍药甘草汤，完全是复制了古圣人的思维，也超越了后世之医者的平庸。后医一见失血，上来就敛血固涩，要么活血化瘀，要么滋阴，不懂年龄与病因，就说月经来早，毫无经旨之理。
本案患者，才十二岁，不满十四岁，所以此下之血，当不是经血，而是亡血。本条之失血与后期之腹痛，皆是肝气郁陷。肝气陷而血不升也，风郁动而疏泄于外。此案用芍药甘草汤，非常精准。
痛经失血的病例很多，皆是肝气郁结，肝气不疏。本条用芍药甘草，治其腹痛，就是疏肝建中，其腹痛病理就是疏木郁之筋挛急结。
从本案如果桂枝汤是伤寒治病内伤外肝第一方，那甘草芍药汤，就是疏肝第一方。就两味药，精准合理，药效明显。
附；增加一点五行之木，肝的基础理论。
642页《四圣》；风者，厥阴木气之所化也，在天为风，在地为木，在人为肝，足厥阴以风木主令，手厥阴心主以相火而化气于风木，缘木实生火，风木方盛，子气初胎，而火令未旺也。冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。盖厥阴风木，生于肾水而长于脾地，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。
三十四难；肝主五色，本色为青，其臭为臊，其味为酸，其声为呼，其液为泣。
三十九难；肝独有两叶，以何应之？然；肝者，东方木也，木者，春也，万物之始生，其尚幼小，意无所亲，去太阴尚近，离太阳尚远，犹有两心，故令有两叶，也木叶也。（黄师注解；心为阳中之太阳，肾为阴中之太阴）
145页《素问》六节脏象论；肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，此为阳中之少阳，通于春气（罢，音疲）（黄师注解；肝藏魂而主筋，罢（疲）极则伤筋力，故肝为罢极之本，魂之居也。爪者筋之余，故其华在爪，其充在筋。肝为乙木，木旺于春，春时三阴方降，三阳方升故为阳中之少阳，通于春气）
2 小便失禁
姬某，女，50岁，曾病阴虚血崩，经余治愈。今尿频、尿急月余。稍有尿意，急需入厕，略迟则失禁，尿时不痛，也不灼热，腰不痛，纳后化迟，大便一日一行。舌淡红，苔白微腻，脉弦细弱。腹诊；腹皮薄弱，无压痛，惟腹肌紧张耳。以脉症观之，此乃阴血不足，肝木失养，疏泄太过之证也。治当柔肝缓急，《伤寒论》芍药甘草汤，首选方也，拟；
白芍15克，甘草15克，三剂
二诊；尿频，尿急明显减轻，纳化仍着，于原方加鸡内金，10克，三剂。
三诊；小便失禁之状，再未发生。患者惧病复发，求再服三剂，余欣然授之。
论；说一下弦细之脉，肝木应春，春则阳气始生，所以阳少，脉见弦细。本条小便失禁，脉见弦细，是肝郁而疏泄也。上条脉弦细者，血枯而木燥，是失血而阳亡，所以阳少而见弦细。木腹肌紧张，即是少腹弦急之义。此与脉弦细弱，很是吻合。此为木郁之“象”。病为小便不利，疏泄之证，肝主疏泄，象皆木病。此案言失禁者，就是疏泄小便不利。区别于火败寒实，肾脏失藏，膀胱寒滑，水泉不止的尿失禁。注意区别。
本案纳化仍差，我个人感觉怎么应该加生姜，温脾胃之寒以降逆。而不是加消食药。这个患者再求三剂是对的，这个方是可以多用几付的，疏木建中，绝对有益无害。芍药甘草汤，疏肝解郁第一方；这就是消遥丸的前世鼻祖之方。《金匮》薯蓣丸，又是十全大补丸的祖方。仲景之方，皆后世诸方之祖。
当患者出现尿频与尿急的症状时，正常情况下，我个人首先想到的是五苓散证，或猪苓汤证，必竟我的知识都是在书本上学的，我没有遇到这样的患者，也没有临床经验，而这个医案，正好补上欠缺实践和书本之外的那一块知识，这就是学医案的价值。五苓与猪苓，都因湿盛水气，倒导致木郁，疏泄不及，所以小便不利。本案小便不利，实为木气之本病，木主疏泄，木气郁结，则小便不利也。这个医案太典型，完美的展现了“木主疏泄”的病理。《金匮悬解》卷十一，消渴小便不利篇；消渴，癃淋者，皆厥阴之病。厥阴风木之气，性主疏泄，泄而不藏，津液亡失，则为消渴，泄而不通，川渎瘀塞，则为癃淋。病机不一，而厥阴为病则一。本案小便不利之芍药甘草证，正好补足五苓，猪苓，八味丸，等小便不利病的另一症型。此下有小便不利，上也或有口干不欲饮。
上条《四圣》语：然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。这就是芍药与甘草的关系；桂枝与茯苓的关系；桂枝与甘草的关系。
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