伤寒第一方桂枝汤加减八法（精读）

一、桂枝加芍药汤方

【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜（切）9克，大枣（擘）4枚，甘草（炙）6克。

【用法】水煎温服。

歌诀：桂枝加芍为建中，表里并病腹满疼，

芍药加倍为缓急，虚劳里急常为宗。

【方解】桂枝汤加量芍药，以在解表的同时加强缓急止痛作用。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。

解析：本太阳病，依法当发汗解表，而医反下之，不但表未解，并且因误下使腹肌不和，拘急剧甚，以至腹满时痛。腹满时痛是太阴病常见的证候，因称属太阴也。其实此腹满并非太阴病的虚满，此时的腹痛也非太阴病的寒痛，而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病，但不是阴证而是阳证。故以桂枝汤以解外，更加芍药以治腹满痛。

【临证思考】桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤，加饴糖更加强缓中止痛作用。有的药房无饴糖，只好用本方，也能治腹满痛。后世常加当归，是增加温中补血活血作用。如加五灵脂亦妙。凡腹痛伴见太阳表虚证，而里实不明显者，可选用本方。

【辨证要点】桂枝汤证又见腹拘急而满痛者。

【验案】刘某，男，30岁，1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年，伴见汗出恶风，左臂疼痛，胸胁满闷，脉弦滑，左浮细。证属表虚挟腹肌不和，与桂枝加芍药汤：

桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草10克。

结果：上药服五剂，胃脘疼减，仍感胸脘堵闷或灼热，与栀子豉枳实汤继调服而解。

二、桂枝加大黄汤方

【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜9克，大枣（擘）4枚，甘草（炙）6克，大黄6克。

【用法】水煎温服。

歌诀：桂枝加大黄汤方，本于桂枝加芍汤，

虽然都是表里病，今有里实加大黄。

【方解】本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄，故治桂枝加芍药汤证而大便不通者。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

解析：本条的前半部分已在桂枝加芍药汤方解析，兹再就大实痛者以下文字略加说明。大实痛是承腹满痛而言，意思是说，腹满时痛，只是由于腹肌拘急所致，病仍在表，故治疗于桂枝汤增加芍药用量即可。若病已陷于里，里实、腹满痛甚，因以大实痛称之，此时呈太阳阳明并病的里实证，故治疗须加大黄攻下里实。

【临证思考】腹痛是临床常见症，可发于急慢性肠胃炎、溃疡病、肝胆病、感冒、腹部手术后遗症等，凡腹痛伴见太阳表虚证，而里实明显者可选用本方。

【辨证要点】腹痛大便不通里实明显，而外见桂枝汤证者。

【验案】赖某，男，56岁，1966年3月25日初诊。左腹痛3天。1周前感冒发热，经用西药治疗热退，近3天左右腹刺痛、腹胀，时轻时重，服用阿托品后痛缓不明显，伴见头微痛、汗出、恶风、大便3天未行，左腹按之痛，舌苔白根腻，脉沉弦细，左尺弦滑。证属太阳阳明并病，表虚挟瘀，与桂枝加大黄汤：

桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，大黄6克。

结果：上药服一剂，大便行两次，左腹痛减，去大黄又服二剂，头痛、汗出、恶风悉除。

三、桂枝加葛根汤方

【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草9克，葛根12克。

【用法】以水先煮葛根数沸，去上沫，再内余药煎取一杯，温服。

歌诀：桂枝又加葛根汤，表虚更显项背强，

葛根解肌有特功，加强解热略清凉。

【方解】葛根甘平，《神农本草经》谓其“主消渴，身大热”。可见是一清润性的解热药，而有解肌及缓解筋脉拘急的作用，尤其有解项背部强急的作用。今加味于桂枝汤，故治桂枝汤证而又见项背强急者。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第12条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

解析：“几几”是形容短羽之鸟，尚不能飞腾，动则先伸其颈之状。项背强几几者，即项背强急、俯仰转侧不能自如的样子。太阳病，汗出恶风，是桂枝汤证，今又见项背强几几，故加缓解是证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几、无汗恶风者，这里的“反汗出恶风者”，是对葛根汤而言，暗示二方在应用上的主要鉴别点，而以一“反”字传其神。

【临证思考】本方是桂枝汤的延伸，是以桂枝汤证为主，项背强几几为辅，因此当见项背强几几时，要详审是葛根汤证？还是桂枝汤证？这样才能确断本方证。

【辨证要点】桂枝汤证，又见项背强几几者。

【验案】任某，女，21岁，1965年12月10日初诊。昨日感冒，头痛头晕，汗出恶风，肩背疼痛，头向左顾则左项发紧且痛，舌苔薄白，脉浮稍数。证属太阳表虚而见项背强几几，与桂枝加葛根汤：

桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，葛根12克。

结果：上药服一剂，症大减，二剂症已。

四、栝楼桂枝汤方

【方剂组成】栝楼根9克，桂枝10克，芍药10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。

【用法】水煎温服，取微汗，汗不出少食热粥。

歌诀：栝楼桂枝治拘急，是因津虚肌失养，

桂枝汤本调营卫，花粉补虚续绝伤。

【方解】栝楼根亦称天花粉，性味苦寒，《神农本草经》谓：“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。”可见是一强壮性的滋润解热药。本方用之即取其滋润组织枯燥的作用，以治桂枝汤证而身拘急者。

【仲景论述解析】

《金匮要略·痉湿暍病》第11条：太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。

解析：太阳病，其证备，是说太阳病桂枝汤证俱备的意思。身体强几几然，是说全身有强直性痉挛的自觉症或他觉症。太阳病脉当浮，今脉见沉迟故称反，由此可知为组织枯燥的痉病，应以栝楼桂枝汤主之。

按：《金匮要略·痉湿暍病》谓“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”本条所述，当是柔痉的证治，此可对照葛根汤条分析。

【临证思考】慢性鼻炎、咽炎、风湿病、骨质疏松症、钙缺乏症、强直性脊柱炎等常出现本方证，但先要排除表实葛根汤证及表虚桂枝加葛根汤证而确认为本方证。

【辨证要点】痉挛拘急症，又具桂枝汤证者。

【验案】冯某，女，35岁。低热已1年余，近1周来头痛、身痛、汗出恶风、低热、面赤、口渴、两上肢拘急、肩背酸痛，舌苔薄白，脉沉细。证属津液本虚，复受外邪，而致表虚肌不和，是为栝楼桂枝汤证，治以栝楼桂枝汤方：

栝楼根12克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。

结果：一剂差，三剂已。

五、桂枝加黄耆汤方

【方剂组成】桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，黄耆10克。

【用法】煎服法同桂枝汤。

歌诀：桂枝汤本治表虚，营卫不和是病机，

而今汗出恶风甚，益气固表加黄耆。

【方解】黄耆，味甘微温，《神农本草经》谓：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾……补虚。”从所主来看，均属肌肤间病，也可知补虚主要是补表气的不足，故若表气虚衰、邪留肌肤不去，为湿、为水、为黄汗以及上述诸病，均有用本药的机会。加于桂枝汤中，更治表气虚弱。故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者。

【仲景论述解析】

《金匮要略·水气病》第27条：黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发汗不止者，必生恶疮；若身重汗出已辄轻者，久久必身，即胸中痛，又从腰以上，必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄耆汤主之。

解析：本条可分五段解析：

黄汗由于表虚，表虚则气上冲而虚于下，故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者，此属历节而非黄汗。

食已汗出和暮卧盗汗出，均属表虚失固、津液亡失之证，故称之为劳气。

汗出不应发热，汗出而复发热，故谓反发热，这是精气却弱邪气留滞的证候。长久不好转，则组织枯燥，其身必出现甲错。发热不止日久，更必伤及荣血而出现恶疮。

身重汗出辄轻者，为有水气，时间久了必身，即所谓水气相击冲逆，病犯经脉的证候。水气攻冲胸中则胸中痛，故即胸中痛。

气冲于上，故从腰以上有汗而下无汗。湿著于下，故腰髋弛痛。水气在皮中，故如有物在皮中。若证之剧者，以至其人不能食，不但腰髋痛，而且全身疼重，烦躁不安，小便不利，这也是气上冲的结果，此为黄汗证，无论症状轻还是重，宜用桂枝加黄耆汤治疗。

《金匮要略·黄疸病》第16条：诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。

解析：诸黄疸证，多为瘀热在里所致，故宜利其小便除湿去热即治，但若见脉浮，为病在表，这时宜用桂枝加黄耆汤汗以解之。

按：由本条可知，黄耆有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者，亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会，临证时宜适证选用之，不可不知。

【临证思考】本方仲景所论仅两条，主要论述治黄（黄疸和黄汗）。但临床本方用于表虚的痹痛更为多见。凡不论是风湿、类风湿、强直性脊柱炎、产后风、骨质疏松等症，但必见有本方证者，方可用之。

【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者。

【验案】韩某，女，41岁，哈尔滨人，以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常，皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑，肝脾肿大，常有胸胁串痛，曾经多年服中西药不效，而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染，伴见腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，舌苔白腻，脉沉细。经复诊确认为黄汗，证属表虚湿盛，为桂枝加黄耆汤证，与该方以益气固表、利湿祛黄为治：

桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚，生黄耆10克。

嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。

结果：上药服三剂，汗出身疼减，服六剂汗止，能自己走路。继依证治肝，逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告之仍如常人。

按：本例是肝硬化并见黄汗之证，黄汗不去，则肝病长期治疗不效，当把黄汗治愈后，再治肝病，则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。

又此案是黄汗的正证、正治，对其变证、变治也当熟悉。

还值得注意的是，本案虽是肝病、黄汗并见，但黄疸指数、胆红素等皆无异常，黄汗之黄的原因，有待进一步研究。

六、黄耆芍药桂枝苦酒汤方

【方剂组成】黄耆15克，芍药9克，桂枝9克。

【用法】以水三杯，苦酒半杯，煮取一杯，温服。当心烦，以苦酒阻故也。服六七日乃解。

歌诀：耆芍桂酒治黄汗，身肿痹痛亦可见，

黄耆补虚在实表，米醋救液功在敛。

【方解】本方是桂枝加黄耆汤去甘草、大枣、生姜，而加黄耆、苦酒而成。去甘草、大枣因味甘易致壅满，去生姜因辛温偏辛散。增黄耆为补虚实表，加苦酒为敛汗救液，故治黄汗表虚多汗以至于口渴者。

【仲景论述解析】

《金匮要略·水气病》第26条：问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜耆芍桂酒汤主之。

解析：状如风水，是说身体肿，发热汗出，与风水的证候表现很相似，但风水脉浮，而黄汗脉沉。最不同的是，黄汗所出之汗，色黄如柏汁，且质黏沾染衣服，也就是黄汗的特征。由于汗出多而津伤，故口渴明显，此种黄汗，宜用耆芍桂酒汤治疗。

按：文中所说“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，是略举黄汗的原因之一。所举两例验案，无一例是因汗出入水中得之者。这里实际是在说明，这种黄汗为表虚水气外郁之证，故以黄耆为治此证的主药。而又据渴否治疗，分为不渴者，用桂枝加黄耆汤；渴者，用本方。苦酒，即指米醋，有酸敛阻止汗出的作用，初服故烦，服六七日后邪退身和，故烦自已。

【临证思考】本方与桂枝加黄耆汤皆用于风湿痹痛，如见黄汗且渴者，用本方。

【辨证要点】黄汗，汗出恶风而口渴者。

【验案】李某，女，30岁，北京市工人。因长期低热来门诊治疗，屡经西医检查未见任何器质性病变，经服中药亦未效。症见口渴、汗出黄黏、恶风、虚极无力、下肢浮肿、自感身重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚证，拟以黄耆芍药桂枝苦酒汤：

生黄耆15克，白芍10克，桂枝10克，米醋30克。

结果：上药服六剂，诸症尽除。

七、桂枝加附子汤方

【方剂组成】桂枝10克，芍药9克，甘草（炙）9克，生姜（切）9克，大枣4枚，炮附子6～12克。

【用法】水煎温服。

歌诀：桂枝汤中加附子，加重温阳祛寒力，

太阳已转少阴病，强壮解表是玄机。

【方解】附子辛温，为一有力的温中、祛寒、逐湿药。尚有亢奋、振兴代谢机能的作用，无论表里证，若陷于阴证者，多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表。即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而见少阴证者。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

解析：本来是太阳病的桂枝汤证，由于医生误用麻黄汤大发其汗，遂使汗流似漏而不止。其人恶风，半由于桂枝汤证未解，半由于已陷入阴证（少阴病）。小便难，是由于汗漏不止、体液大量亡失的结果。四肢微急、难以屈伸，亦是津液亡失、筋肌失和的极虚证候。以上种种，纯属于误治，使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病，故以桂枝加附子汤主之。

按：桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂，本条是说误治可造成本方证，但不因误治而呈现本方证者，临床更为多见。

【临证思考】桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子治少阴病即表阴证，有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。

【辨证要点】桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。

【验案】任某，女，33岁，首都机场门诊患者，初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀，下肢关节胀疼，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出，恶寒，舌苔白舌质淡，脉沉细。证属在表之阴证，为桂枝加附子汤证：

桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣4枚，制附片10克。

结果：上药服三剂，痛减，四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。

八、桂枝加芍药生姜各一两

人参三两新加汤方【方剂组成】桂枝9克，芍药12克，生姜12克，大枣4枚，甘草（炙）6克，人参9克。

【用法】水煎温服。

歌诀：新加汤增芍姜量，更添人参使胃棒，

汗出身痛表里虚，扶正祛邪效能彰。

【方解】于桂枝汤加人参生姜健胃，增芍药以养液，故治桂枝汤证胃气沉衰、津液不足、心下痞硬而脉沉迟者。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

解析：发汗后身疼痛，为外未解，治疗应当用桂枝汤再发汗以解之。但脉见沉迟，为胃气内虚，津液不足，只用甘草、大枣平淡之品已不能振兴，故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气，更加芍药以养津液。

按：表证而有里虚之候，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。若只着眼于表证不解，连续发汗，表热虽得一时减退，但不久反复如故，此时惟有用本方法，健胃于中，益气于外，邪自难留，表乃得解。若执迷不悟，见汗后有效，反复发汗治疗，必然使其人津液内竭肉脱而死。本条所述，只是脉沉迟，里虽虚但尚未见阴寒重证，故治疗宜本方。假如另有厥逆、下利等证，本方则不能再用，应按先救其里，后救其表的定法治之，不可不知。

【临证思考】本方证常见于急性病后期，或各种慢性病中，当有表证和胃气虚症状时，可进一步细审是否有本方证。

【辨证要点】桂枝汤证身疼明显、胃气虚、脉沉迟者。

【验案】宋某，女，35岁。2个月来，每日下午发热身疼、头痛、臂及背拘急酸痛，发热后汗出恶风明显，纳差，乏力，舌苔白润，脉沉迟。此属胃气沉衰，精气不振，营卫不固，以致外邪久客不去，故拟建中益气、扶正祛邪之法，与桂枝加芍药生姜人参汤：

桂枝10克，白芍12克，生姜12克，炙甘草6克，大枣4枚，党参10克。

结果：服一剂后，发热向后延时，且时间缩短，三剂后热除，诸症悉愈。