“刘冰熔教授《ERAT操作理念及技巧解读》”学习笔记
1、急性阑尾炎是外科最常见的疾病，以20-30岁青状年发病率最高，约占40%，男性多于女性。以往认为阑尾是一个退行器官，实际上阑尾有免疫功能，是淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12-20岁时达高峰期，有200多个淋巴滤泡。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。阑尾与肠道微生态调整有非常重要的作用，是肠道菌群重要的避风港，能把肠道的一些细菌保存下来。
2、阑尾炎的病因：1）阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。淋巴滤泡增生约占60%，粪石约点35%。2）细菌入侵，以大肠杆菌和厌氧菌为主。
3、阑尾炎病理分型：1）单纯型：轻度炎症、症状轻，2）化脓型：急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来，3）坏疽型：血运阻断，坏死。4）阑尾周围脓肿。
4、临床表现：1）症状：典型的是转移性右下腹痛（80%），或右下腹持续性痛，伴恶心、呕吐、腹泻，发热、乏力。2）体征：右下腹固定性压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣减习或消失。或有右下腹包块。3）辅助检查：血常规：90%白细胞升高，腹部B超，腹部CT。目前阑尾炎的诊断没一个真正的金标准。
5、鉴别诊断：1）回盲部病变：肠系膜淋巴结炎，憩室炎等，2）妇科疾病：宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转等，3）右上腹疾病：溃疡穿孔，胆囊炎，胰腺炎等，4）其他：泌尿系结石，急性胃肠炎等。
6、常规治疗：1）非手术治疗：抗生素+液体支持，早期单纯性有效，诊断不肯定，患者一般情况差或都条件不允许，形成炎性肿块。2）手术治疗：阑尾切除术，脓肿切开引流术。
7、阑尾切除术后并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎，粪瘘。
8、阑尾内口有脓流出，提示引流可能通畅，保守治疗可能会有效。启示：化脓性胆管炎ERCP治疗解除胆道梗阻。曾经有化脓性胆管炎在基层医院转上级医院行外科手术，术后死亡，患者家属状告基层医院的病例，其实基层医院转上级医院是没有错的，但如果当时外科手术改成ERCP微创引流的话，病人未必会死亡。其实阑尾炎的发病机理与化脓性胆管炎的发病机理是一样的。
9、ERAT基本操作步骤：
0）关于肠道准备的问题：阑尾炎的梗阻是双向的，不是单向的，阑尾炎腔内脓的压力的非常大的。泻药是使肠道蠕动是加快，而不是加重。所以导泻是可以的。
1）经内镜阑尾腔插管，正常阑尾内口有一个Gerlach瓣盖住，这是行ERAT治疗时导丝难以插进去的主要原因。自己第一例是用十二指肠镜做进去的，这可能是全世界第一例，那是一个反复发作的慢性阑尾炎病人，每个月发作一次，后来用十二指肠镜艰难做完手术。插管是ERAT最重要的技术，现在采用透明帽技术和Selidinger技术相互配合，使阑尾插管容易、安全。导管和导丝都有才能做成。可以用肠镜或胃镜来做。肠道活检孔在5点位，胃镜活检孔是在7点位，与肠镜是相反的。实际上阑尾腔内口是向下走的，所以5点位插管形成的是锐角，7点位比较正一些，以后可以把肠镜研制成9点位，或者是8点位，未来也会有治疗兰尾炎的专用镜。更适合用于ERAT的操作。
2）引流阑尾腔内脓液：阑尾炎时，腔内的压力是比较高的，抽吸的话阑尾脓液会更容易引流出来。
3）阑尾造影：显示有狭窄，未端见有结石充盈缺损，冲出来是一些粪渣和脓液。
4）取出阑尾腔内的粪石等，部份病人可以用球囊取出来，也可以用取胆石的网蓝。以后可以发明一些阑尾专用的网蓝取石。
5）支架引流，留置一个塑料支架，这是最重要的一步，可以防止阑尾内腔的再狭窄，阑尾腔内的液体可以有效流出来，可以放2-3周，再取出来，有些病人的支架是自行排出来，一般是7.5-8.5Fr，长5cm的塑料支架，如果能放10Fr的支架更粗会更好。
10、病例一、女性，8岁，急性腹痛5天入院，应用抗菌素效果不佳。入院查体：右下腹压痛，伴肌紧张及反跳痛。B超示：急性阑尾炎声像图，阑尾周围少量渗出。结肠镜下见阑尾内口充血水肿，造影示：阑尾腔扩张，阑尾腔内狭窄及充盈缺损，然后进行冲洗，然后在阑尾腔内放置支架引流。当时这是第一例引流管，放的是胰管支架。手术做完患儿就可以蹦蹦跳跳了，后来2周后取出支架，看见结石已取出来了，造影还是有狭窄。后来电话随访，患儿又复发了，最后外科做了手术。很遗憾，毕竟当时没有经验，如果当时放个大的点支架引流，把狭窄段撑开，可能复发的机会会更小了。
11、病例二、男性，34岁，因腹痛伴恶心呕吐1天入院，入院体温38.1度，右下腹压痛，反跳痛，不伴肌紧张，白细胞：13.7X109/L,中性93.3%。插管见大量脓液涌出，病人的症状立即减轻，其实在透视导丝引导下释放阑尾支架是非常安全的。
12、2011年先后在国际期刊和国际会议上发表了文章和做了报告。
13、曾在丁香园论坛接受了微访谈与全国同仁进行了交流和讨论。现在阑尾穿孔的病人已经可以做ERAT治疗了，其实ERAT是帮阑尾穿孔后形成的脓腔找到了一个出路，脓腔做了引流后，不再向腹腔内生长，脓液顺着引流管直接引流到肠腔，使阑尾脓腔不断地自行愈合。现在阑尾穿孔只要不合并弥漫性腹膜炎都可以做ERAT，并且现在我们有了腹腔冲洗技术，即使阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎，我们也可以做ERAT了。
14、总结与创新：
1）ERAT作为一种新的治疗技术可以安全有效的对阑尾炎进行病因治疗。具有安全性高，术后见效快，无术后疼痛，后续治疗简单，并发症少，恢复时间短的优点，安全安用。该治疗可以在门诊进行，病人无需住院，或者回当地滴点抗菌素就可以了，既方便了患者，也可以极大地节约有限的医疗资源。
2）ERAT技术改变了阑尾炎的治疗理念，在阑尾炎治疗历史上必将写上中国人的名字。
3）内镜下逆行阑尾炎造影术—未来阑尾炎诊断的金标准。
4）ERAT治疗阑尾周围脓肿，是一个比外科更安全有效的方法。曾有一例阑尾周围脓肿，CT示整个肠管周边都是脓肿，病人一般情况是非常的差，是74岁的老太，基础病多，阑尾周围脓肿，外科不敢手术，患者儿子非常孝顺和明白事理，要求内镜下治疗就行，并承诺不论结果如何，不管成功或失败都不做任何的抱怨。这种情况下，我们就决定给病人做ERAT，因为不做，病人没有任何的希望。实际上，我们做为一个医生，责任感和使命感都是很重要的。这个病人做完ERAT以后，结果超出了我们的预料，术中打造影发现造影剂超出了阑尾周边的范围了，甚至跑到肝曲周边了，插管，抽出大量的脓液，这只还是冰山的一角。放了一根长达15cm的胆管支架放到脓腔里去引流，放进去后，我们同时进行了大量的脓液抽吸，抽出大量的脓液，引流侧孔及未端孔都引出大量的脓液，有这么多的脓在里边，这个老太怎么都受得了？难得老太太还这么坚强。这个时间你会感觉到做了一个消化内科医生有非常强烈的成就感。术后抗感染治疗，2周以后病变明显变小了。2个月以后，患者肠腔完成恢复正常。老太太恢复非常好。
5）内镜下经盲肠阑尾切除术，又是一个世界首创的内镜术式。第一例是阑尾周边的一个囊肿，是一个外地的患者，当时用圈套器切了这个囊肿，切开后看到了阑尾开口腔，但这个腔还是封死的，导丝、导管进不去，于是再切，发现把肠壁切开了，发现了非常粗大的阑尾。当时有位从事内镜参与学习交流的外科医生提醒，阑尾动脉并不是在阑尾的根部，是在阑尾系膜的外侧缘上的，阑尾根部一般都是一些未梢性的血管。所以我们一直在慢慢地切除，终于把阑尾切下来了，切下来了的创口，创面我们用刘氏的对吻缝合法，缝合得非常好，术后第三天复查了肠镜，愈合得非常好。患者也成了好朋友。
第二例是阑尾腔内息肉，做的时候发现腔内息肉很大，必须要把阑尾切除才能做，切开后可以分清阑尾和盲肠，然后一点点地把阑尾剥开，在透明帽外用圈套器拉住阑尾辅助下慢慢切，阑尾系膜看起来很薄，其实它是很宽的，是很厚的组织，切开后，把阑尾拉出来，还是用刘氏的对吻缝合法把创口闭合。阑尾剖开后看见阑尾腔内有多发息肉组织，打开腔内时有恶臭的感觉。
15、所以我的人生信条是从来不放弃！
非常感谢大家的聆听，谢谢大家！
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2017-02-16至2017-02-18利用休息时间理整微吼直播。本次听课给我最大的感受就是：ERAT作为一种新的治疗技术可以安全有效的对阑尾炎进行病因治疗，内镜下逆行阑尾炎造影术是未来阑尾炎诊断的金标准，ERAT治疗阑尾周围脓肿，是一个比外科更安全有效的方法。阑尾动脉并不是在阑尾的根部，是在阑尾系膜的外侧缘上的，阑尾根部一般都是一些未梢性的血管。刘教授的人生信条是从来不放弃！感谢刘教授的无私分享。语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。