黄煌教授经方医案随想(二)
辨方证的硬功夫
如何将病人的诉说转化为方证？这是经方学习中的难点，更是临床医生的功夫所在。由于病人的文化层次不同、表述方式不同、心理及精神状态不同，同一个方证，在很多病人的口中却表现地十分模糊，甚至近乎失真。比如，麻黄汤证的无汗，有的病人是以“不太出汗，就是夏天也很少出汗”表述，有的则以“我的皮肤没有油，干燥，冬天更明显”表述，有的则以“我体育锻炼后皮肤发红，很难受，发痒”来表述，有的干脆一点也提不到汗的话题。所以，要靠我们医生的眼睛和手感。一般来说，麻黄证的无汗多表现为皮肤干燥和粗糙，摸上去毛糙，或刮之有白痕或脱屑。许多皮肤病都表现为麻黄汤证，但病人绝不会以汗出有无作为主诉。所以，看出来的方证和摸出来的方证最可靠，而练就望诊和切诊的硬功夫，是培养经方临床高手的关键。
葛根汤的叹息
今天午睡中，手机铃声响起。这是s老的儿子打来的，电话中他兴奋地告诉我，服药3剂后，他父亲已经能下地走路了，而且走了15分钟。
4天前，接近九旬的s老被家人用轮椅推进我的办公室。他脸色黄暗，突发不能走路已经5天。S老有帕金森综合征、脑梗、房颤、糖尿病等病史，长期服用黄芪桂枝五物汤。家人说，老人是雨天外出归家后即觉不适，夜流口水，所幸话语不糊，思维尚清晰。我断为风寒外感，中风轻症，当即开方：葛根60克、生麻黄10克、桂枝15克、赤芍15克、生甘草5克、干姜10克、红枣20克、川芎15克。嘱咐得汗则有佳兆。今天他儿子告诉我，药后果然出汗很多，但精神遂振，说话中气又足了。
按当今中医常规，这种病要用清热活血药，但我用葛根汤加川芎控制了病情，这得益于经方思维。葛根汤的经典方证，一是“项背强”，这是头项腰背的肌肉拘急，可以导致头痛、腰痛，可以导致步履乏力，也可以口噤不得语；二是“无汗”，而无汗之人，多表现为皮肤干燥、黄暗，同时精神不振、嗜睡、头晕等。以上病症，正是S老的临床表现。而其人素体壮实，腰板硬朗。其病其人，与葛根汤证相应。加川芎的原因，是此药多配麻黄桂枝治疗中风，如小续命汤等就是。药后果然得汗，汗出而肌肉松解，步履复常。
古人治疗中风，分中经络中脏腑之别。S老这样的中风，大约就是所谓的中经络，用方不离麻黄桂枝葛根等药，其法是解散风寒。但是，这种方法到了今天却几乎失传，绝大部分患者是被推向急诊室去输液挂水，或开一堆活血通络的中成药任病自愈……写到这里，我不由得停下键盘的敲击，轻轻叹息：葛根汤啊，你名震中外，彪炳千古，为何到了今天，却被中国的中医们忘却，只能静静地躺在书堆里？这也是浪费，这是一种科技资源的浪费，无疑更让人心痛。
此人若出汗则无事，就是因为他雨天外出冒寒，才导致此病的。麻黄黄芪两药，仲景是可以合用的。临床上，黄芪人用麻黄，麻黄人用黄芪，也是常有的。有先后用的，也有同时用的。
可以这么认识。葛根芍药都是解除肌肉的药物，但葛根偏外，芍药偏里。川芎葛根都是活血通阳药，但川芎擅长调经止痛，葛根擅长解肌止利。
当医生，是做到老，学到老，到老还是学不了。这个案例，只是个案，但其中还是有值得总结的经验。一般来说，麻黄对于老年人，特别是有房颤以及高血压的老年人要慎用。我之所以用麻黄10克，一是这是风寒外感，是用麻黄的病；二是他的体质比较壮实；三是他已经装了起搏器；四是我不是单用麻黄，葛根汤中有甘草桂枝芍药红枣，能防止麻黄令人心悸烦躁的副反应；五是暂时使用，中病即止。所以，用后就有效且安全了。赤芍活血，对梗塞性疾病最好。
【我去年治疗一例脑血管痉挛频发的病人。使用的是小续命汤。我早晨去看病人时，老人阵发左侧肢体无力，抽搐，每次持续三至五分钟，在一夜的时间里发作了七次。主任医师给予活血化瘀的中药和西医的洲帮等静点。症状没有任何好转。小续命汤颗粒只喝了半服，就再也没有发作了。以后步入坦途。今天又学葛根汤这一招。谢谢黄师】
【葛根汤一方临床应用范围很广。1.他可以用来治疗风寒感冒引起的头痛，项强，全身酸痛。里面葛根量要大，他可以解肌，可以退热，可以止利。2.可以治疗颈椎病，落枕，下颌骨关节炎等，甚至辩证得当，还可治疗周围性面瘫。3.可以兴奋。对于开夜车有很好的提神帮助。4.可以调经，效同黄体酮。5.可以治疗面部痤疮，尤以痤疮暗，项背居多为佳。同时发现，葛根现代药理发现可以扩张血管，降低血压，可以生津，治疗消渴。总之葛根汤对于项背肌肉坚紧，体格壮士为佳。本人发现，大量葛根，配伍少量麻黄，桂枝，必无出现麻黄带来的心烦，心慌，血压高等不适症状，这或许葛根可以抑制麻黄副作用，又加上经方配伍桂枝，甘草，生姜，大枣的缘故。而且这首方喝起来甜滋滋的，有点像加了糖的咖啡。】
【老师的文章让我想起了我的师傅，三十多年前我的师傅治疗半身不遂在我县非常有名，常常是一两幅药大建效，甚至一两幅药就好了，用的就是小续命汤，他用药的标准就是外风，老师去了以后，我也常用小续命汤治疗半身不遂，只要是外风效果是立杆见影，，现在好多的人一得病就去医院检查输液，来看中医的就少了，看到有高血压心脏病，即便外风也不敢用了，怕担风险，病人到医院一检查，就不相信中医了】
麻黄温经汤
麻黄温经汤是温经汤加麻黄的略称。前个星期的门诊上，一连来两个月经稀发的复诊患者，她们都是月经不来，一个近年，一个半年余。复诊告诉我，月经都来了！用的方都一样：温经汤加麻黄。
温经汤治疗闭经的经验，形成于上个世纪九十年代，那个时候，用温经汤治疗那些爱美女士因减肥而导致的闭经，屡屡得手，但大多服用时间在3个月以上。温经汤用于原发性闭经也有效果。曾给一位高中女生服温经汤，看着这个黄毛丫头渐渐地丰满起来，胸挺了，臀圆了，月经也来了。她服用的温经汤中还加了鹿角胶。
温经汤是古代调经第一方。《金匮要略》记载：此方主“妇人少腹寒，久不受胎；或崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”确实，对于女性的闭经、不孕、月经稀发或量少，温经汤疗效确实。一般来说，适用人群以体瘦肤枯毛少的女性为多，其特征在口唇与手掌：口唇暗淡干瘪干燥，或疼痛或热感。手掌皮肤干燥易皲裂，就如张仲景所说的“手掌烦热，唇口干燥”。
但是，临床常常出现不典型的闭经患者。如上面提到的两个患者就是如此。年龄均在45岁以上，体型偏胖不瘦，皮肤并不干枯，单用温经汤不来。我对策就是加麻黄，量不大，5克即可。
麻黄可以催经。《本经》说麻黄“破坚积聚”。《日华子本草》说麻黄“通九窍，调血脉”。没有明说通经。不过，麻黄发散风寒，激发阳气，阳气一通，月经自然能够按时而至。汗腺与子宫卵巢，都是人的腺体，麻黄既然能发汗，也就能通经。特别是体格壮实、脂肪较多的那些有“作汗之资”的人来说，用点麻黄，是安全有效的。但是，很多人依然不解。按现代教科书理论，温经汤养血，麻黄伤阴，闭经多是血虚，麻黄如何用得？
人的体质本来千差万别，在经过疾病的刺激以及药物治疗以后，不少慢性疾病患者的体质状态变得十分复杂，根本不是一些人想象的那么寒热虚实壁垒分明。所以，经方的用药也常常是寒热相济、补泻兼施，如半夏泻心汤、附子泻心汤、桂枝加大黄汤、白虎加人参汤、大黄附子细辛汤等均是这种思路。温经汤加麻黄，也是这种思路的延续而已。
【温经汤是调经第一方，但是葛根汤又是天然黄体酮。黄老师取温经汤加麻黄也有取葛根汤中麻黄之意。看准体质必有奇效，麻黄有温通及振奋体内之阳气！】
【麻黄还可以治疗痛经。】
还是方证相应
L姓青年，患左下肢原发性腺泡状软组织肉瘤，手术切除后2月即来服用中药。我给他开的是竹叶石膏汤，连服3月。昨天复诊，视其面色红润，精神饱满，他告诉我胖多了，体重增加6公斤。 腺泡状肉瘤的病名，1952年才见报道，属于来源不明的恶性软组织肿瘤，多发于青年男女。这种肿瘤是个稀罕病，发生在骨头上的更为少见。那天，我为处以何方想了很久。对其病而言，现代医学除手术之外无他法，古代更无此病的记载和对应专方，我是第一次遇到此病，毫无经验，无法，只得从体论治。
其人肤白，询之眠食尚可，问其体重，说病后瘦，别无他苦。我想，此病多令人瘦，遂想起经方中几张令人胖的方，一是炙甘草汤，一是薯蓣丸，还有是小建中汤和竹叶石膏汤。炙甘草汤人羸瘦而贫血，并心动悸而心律不齐；薯蓣丸人较之炙甘草汤人，往往有低热、易于感冒、腹泻、食欲不振、轻度浮肿等；小建中汤人是白瘦而腹痛者，且喜甜食，便干结，其瘦多为天生或不能食所致，其病在消化系统；而竹叶石膏汤人白瘦而咳逆，而多发热多汗，其瘦多由发热或热毒引起，所谓的“伤寒解后”，其病多在呼吸系统或肌肉神经系统。比较下来，选定竹叶石膏汤。处方：淡竹叶10克、生石膏20克、生甘草5克、北沙参15克、天冬30克、麦冬30克、姜半夏10克、粳米一把。水煎，分两天服完。从近期效果看，尚属满意。
在那些林林总总的现代诊断面前，其实经方医学的思路不复杂。主要看患者的整体状况。瘦的让其胖起来，胖的让他瘦下去，不出汗的发汗，汗多的止汗，小便不利的利水，大便不通的泻下，不得卧的除烦，但欲寐的温阳……，如此这般，也就是让机体恢复原来的平衡状态，就如手机设置还原。不过，如何长肉，如何瘦身，如何发汗，如何利水，说到具体的方药的选择，倒不是那么简单。每张经方，都有其相应的使用证据和指证，这就是方证。方证是临床的切入点，是医生的抓手，是安全有效的凭证。方证必须相应，这是经方医学的灵魂。不管疾病如何变化多端，不论以后还有什么新的病名出现，经方人说来说去，还是那个方证相应。
发热
前天早晨我打开手机，发现有两个未接的国内来电，我回短信告诉对方我在英国。随后短信跳出，原来是机关小丁。他爱人昨晚开始发烧，现高烧38.8度。他说6月也发烧一周，CT诊断是肺炎，挂水一周方退。我问他病人发热有汗否？是否月经期？有无其它不适？小丁回信说：月经刚过，发热前呕吐一次，肠胃无不适。我即开一方：柴胡40克、生甘草10克、黄芩15克、连翘50克，水1500毫升，煎煮半小时，每三小时服一次。如汗出热退即停服。到中午，我询问一下情况，小丁告诉我，正开始服用第二次。昨天早晨手机上小丁短信：昨天用了您的药后，微微出了些汗，烧也退了。
这张退热方，是我的经验方，主治感冒发高热，汗出热不退或无汗身热者。这种发热夏秋季尤其多见，体温常常高达38.5度以上，许多患者往往先挂水，两三天热不退才求助中医，而服用此方，大多汗出热退，有些人会通身大汗，从此脉静身凉。也有服用以后，得快利，随即汗出。
此方从小柴胡汤加减而来。因是急性发热，所以去了人参、半夏和生姜、大枣；所以加连翘，是因为连翘擅长清风热，对发热汗出而热不退者，对头昏心烦失眠者，对咽喉充血淋巴结肿大者，对发热而呕吐者，都很有效。柴胡退热，必须大量。《伤寒论》原用八两，按一两3克换算，也需要24克！柴胡还必须配伍甘草，因为看《伤寒论》原文，小柴胡汤的加减很多，人参、姜枣、黄芩均可去，唯独柴胡、甘草不能去。
我还发现，有不少青年女性的发热，大多在经期或月经刚过。这种发热，用小柴胡汤最有效。《伤寒论》有“热入血室”的说法，可能就是指这种发热。
桂枝茯苓丸方证的一角
从小火瓦巷的家到科巷菜场，82岁的L老居然能够徒步来回，让全家高兴。他10年前肺泡破裂大出血后，反复肺部感染，经常右胸痛，动则气促，便秘，腰痛腿软，行走困难。当时的肺部摄片提示右下肺团块状软组织影，占位可能，右侧胸腔积液。我给他用的方如下：桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝20克、制大黄10克、丹参20克。仅仅服用一周，效果如此明显，我也感到高兴。
近几年来，我用桂枝茯苓丸加味方治疗瘀血肺病屡屡得效。这些肺病，大多是陈年久病，或是咳喘为主的慢性阻塞性肺气肿，或是不明原因的肺动脉高压，或是糖尿病导致的肺部出血，或者是支气管哮喘，或者是间质性肺病等，或是先天性心脏病等。病虽不同，瘀血则一。其表现有在上的面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛等，在下的便秘、腰痛、下肢浮肿、抽筋、发冷以及两腿皮肤甲错发暗等。
这些案例常常让学生大惑不解。因为从《金匮要略》原文来看，确实是很难将桂枝茯苓丸与肺病联系起来的。桂枝茯苓丸的经典方证比较简略：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者”。（《金匮要略第二十篇二条》）遵循古法，后世也大多用桂枝茯苓丸下死胎、消症瘕、止漏下，范围大多局限在妇产科临床。但是，纵观当今中外临床，桂枝茯苓丸的应用范围确实大大拓展了，呼吸科、心血管科、神经内科、皮肤科、男科、皮肤病、外科均有应用的机会。其实，不仅仅是桂枝茯苓丸，许多经方均是如此。无数经方现代应用的成功事实向我们提示了一个十分重要的规律：经方的应用要读经典原文，但不能拘泥于经典原文。清代医家吕震名说的好：“凡读仲景书，既从有字句处知其定法， 又当从无字句处参其活法” 。定法，是既有的经验和规矩；活法，是尚待发现的规律和处理问题的原则。在经方家看来，读经典，就是要善于通过经典原文对经方方证进行整体的复原，犹如古生物学家能从一个恐龙的骨骼化石进行全身复原的一样。经典表述的方证是真实的，但是不完全的。如果说方证是冰山，那经典方证就是那浮出水面的一角
此人非痰喘病，固不必考虑痰。喘是要考虑的，那是瘀血喘。
【黄老师3月25日在武汉时也有一例慢阻肺的患者也是用桂枝茯苓汤加制大黄，丹参。现在患者咳喘已改善，诸症也大有缓解，这位慢阻肺的患者总是双下肢无力，当时问了黄老师此患者怎么不加一位怀牛膝呢？】 腰痛便秘或闭经漏下者，加怀牛膝
【晓军医生用此方加当归芍药散治好几例年轻女性经期不调引起的青春痘患者，效果奇好！】
众里寻她：当归四逆汤证
“众里寻他千百度，暮然回首，那人却在，灯火阑珊处”。这种情景在我临床上也是经常出现的。
W女士，34岁。双乳纤维瘤17年间已经手术4次。主诉乳房胀痛的同时，还有左眼以及左眉棱骨胀痛。我用柴胡桂枝干姜汤半月，一度乳房胀痛减轻，但1周后反复，乳房疼痛如针刺，同时口内反吐酸水，我仍然用原方加生麦芽。两周后复诊，说症状没有减轻，反而怕冷，颈项部尤其明显，乳房刺痛，小腹拘急。我颇感纳闷：柴胡桂枝干姜汤原来治疗心下支结，有人用来治疗乳痛也有效果。而且其中生牡蛎能软坚散结，天花粉能治痈肿，为何无效？我抬起头，细细凝视患者的面色，只见她虽然精神尚佳，但面色晦暗，舌暗。其脉细。这时她有着说，乳房的疼痛如针刺。我猛然醒悟，四肢厥冷、疼痛、脉细，这不正是当归四逆汤证吗？遂处方：当归15克、桂枝15克、白芍15克、北细辛6克、生甘草5克、干姜10克、红枣20克、吴茱萸6克。服药3周复诊，乳房疼痛消失，左眉棱骨疼痛大减，冷感明显减轻，四肢转温，而且面色红润，又服3周，已经判若两人。
当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣）是张仲景“手足厥寒”“脉细欲绝”的一张方。“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病，“脉细欲绝”则提示血管收缩，局部供血不足。寥寥八个字，点出了缺血这一病症眼目。使用病症多为痛症，如头痛、牙痛、胸痛、关节冷痛、女子痛经等，其痛多为刺痛、绞痛；还有就是冷症，如冻疮、关节冷、雷诺氏病等。其人多面色苍白、手足冰冷，或者口吐清涎，其脉多细。病症常因为寒冷刺激而加重。W女士虽以乳房纤维瘤为主诉，但其头痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、呕吐酸水等症状，已经是当归四逆汤明证。因呕吐头痛，加吴茱萸，是经方惯例。
为何连续两诊看不到当归四逆汤证？这是我的眼睛花了。临床就如元宵节的南京夫子庙，“东风夜放花千树，更吹落星如雨”，还有“宝马雕车香满路，凤箫声动，玉壶光转，一夜鱼龙舞”，喧闹嘈杂，眼花缭乱，干扰实在太多。病人在面前，方证的表现却非常隐蔽模糊，常常视而不见，听而不闻。当时，我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂，想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结，从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。其实，W女士的主证是疼痛，是寒冷，而柴胡桂枝干姜汤证的汗出、口渴、腹泻等症基本没有。我是先入为主了！
辨证之辨，是辨识之辨，与其说是辨，倒不如说识证更为贴切。识别方证，犹如在大夜市里找人，需要聚精会神，更需要熟识那人的相貌特征，否则，就是暮然回首，也是寻不到她的。
感冒发热与麻黄附子细辛汤
一夜乱梦，晨起咽喉干痛，白天头昏，鼻子流清涕。晚上回家后一量，体温37.9，感冒了。盖了两条被子还不觉得暖。还是老办法，服用麻黄附子细辛汤。生麻黄10克、附子15克、细辛10克。汤液淡，但入嘴舌麻。半夜里，全身发热，心跳加快，微微汗出。凌晨体温即为37.1。今天的感冒，麻黄附子细辛汤一剂而安。
我一年大约有两次左右的感冒，小时候感冒发热，妈妈从不给我打针，只是一粒APC，汗一出，人就爽了。后来我学医了，自己给自己看病，有用板蓝根，有用桑菊饮、银翘散加味的，后来就是用经方，或葛根汤，或麻黄附子细辛汤，比较下来，还是经方来得快，半剂就可发汗退热。
我的体质充实，肤色偏黑，皮肤粗糙，不易出汗，每次感冒大多有受凉疲劳的诱因。回想起来，大前天上午在家写东西，没开空调，自觉四肢冰凉，室外气温骤降，出门不觉打个寒噤。然后，前天去北京开会，千里一日还，难免起早带晚，也是疲劳伤阳气。然后就觉精神不足，而且面部皮肤如有蜘蛛丝，小便清长，且时有心悸。这便是所谓的阳虚感寒，麻黄附子细辛汤证。
很长时间，我总以为感冒是病毒所致，通常选用清热解毒药，后来临床多了才明白，其实中医看感冒不是针对病毒细菌的，而是看人体在感冒过程中所出现的何种反应状态，然后给以相对应的方药。寒者温之，热者清之，虚者补之，实者下之，有风者散之，有蕴湿者化之，……但是，理论上好说，而到临床上就往往寒热难分，虚实难辨。如何是好？古代医家常用方证来规范标识机体在疾病过程中的反应方式，从而让看病变得容易些，《伤寒论》中的许多方证就是典范。在方证相应的原则下，这些经方表面上似乎是药物的随意组合，而实际上是人体疾病过程中某种特定反应方式在方剂上的投影。桂枝汤是这样，麻黄汤是这样，麻黄附子细辛汤也是这样。
【我有体验，效果灵验。现在感冒不辩证，滥用桑菊饮、银翘散治疗，往往不效者，用麻黄附子细辛汤一剂就灵。】
【这个方子上次听经方班的一个医生说，当他每次治疗失败的时候，总是用此方起效。我当时说：会不会是振奋机体的机能而起效了``` 这个方子实践方面现只知道治疗过鼻炎效果还是可以的`````】
【麻黄附子细辛汤临床上常用到。8号治疗一病人男74岁发烧伴咳嗽一周，诊脉迟舌淡胎白。白附片30麻黄10细辛10生半夏10陈皮10茯苓10炙草10生姜30.二付。今日复诊病人喜笑颜开。说一付烧退二付全好了】
【麻黄附子细辛汤治疗鼻炎有效.感冒以鼻塞流清涕为主,无论有无发热只要脉沉一剂即愈】
留人治癌的不足
周一门诊中印象比较深的那位晚期肠癌患者，一位年近80的老者。他是去年2月来服用中药的，那时他已经确诊为晚期肠癌，不停地便血，贫血、消瘦。由于已经转移，没法手术，化疗了两次，因为反应太大，食欲全无，也没有能够继续。我给他服用了薯蓣丸改汤。并嘱咐他注意营养，要食用猪蹄或牛筋。老人患有胆囊炎，不敢吃猪肉，遂改用牛蹄筋，炖至极烂，每日少许佐餐。他大约2-3个月来一次门诊。方子几乎不变。自从服用中药以后，体重止跌回升，去年夏天的时候，精神气色均不错，大便出血也少了很多。但今年以来，体重又开始下降，大便次数增加。病情还是在缓慢发展。我还是给服原方，在这种情况下，扶正理虚，是最佳的选择。
我接诊的肿瘤患者，大多是手术、化疗以后转来的。年轻全身状况较好的，我有用五苓散、小柴胡汤的；年龄大，全身状况差的，我大多用炙甘草汤、薯蓣丸等。七八十年代，也曾使用过一些清热解毒药的白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蜀羊泉等，或活血化瘀的三棱、莪术等，但总是感到这些药，药证不明，疗效不明，九十年代以后，我也渐渐不用了。思路转向经方医学。
留人治病，是我的治癌观。很多情况下，生命岌岌可危，元气仅仅一丝尚存，如果再用攻击性的药物，往往玉石俱焚，人病均去。这种治疗方案，我认为是不可取的。在经方医学看来，肿瘤患者大多消瘦、食欲不振，当作虚劳论治。经方中的理虚方，有薯蓣丸、黄芪建中汤、炙甘草汤、大黄蛰虫丸等。而其中薯蓣丸气血双补、五脏兼调，是一种十分合适的调理方。这个老人，就是服用的薯蓣丸。这一年过得还可以，癌病没有能够治愈，但他的人依然在人世间。
从留人的角度出发，我给肿瘤患者提出了判断生命不息的三不原则：精神不垮，体重不减，胃口不倒。也就是说，只要你有希望，有信心，有勇气；只要你注意营养，保持体重；只要你有良好的食欲，你的生命就能不断延续的。这就是宏观的指标，这就是从“人”着眼的治疗价值取向。
但是，留人治癌还是有不足和遗憾。因为毕竟癌症是凶险的，有的时候，光调理体质也不能从死神手中夺回生命。如果能够找到克病的良药，那当然更好！现在，我也瞪大了眼睛在苦苦寻觅，我期待着有高手能交流经验，我期待着眼前能出现一些与放疗化疗相媲美的，有抑制肿瘤发展、防止癌细胞转移的特效中药方