周末分享:先君温病笔记(31)辨痢治痢

(续前)

【原文】伏暑赤痢,身热口渴,腹痛窘迫,肛门如灼,脉数弦滑,此湿热燔灼于血分也,宜白头翁汤苦寒坚阴而清热也。

若苔薄舌赤而干者,更加阿胶、甘草。

【原文】伏暑痢色垢腻如冻,杂以水谷,肛垂里急,随食随痢,完谷不化,此直肠痢也,宜赤石脂、禹余粮、炮姜研末调服,兼用补中益气汤堵截阳明也。

【注释】痢疾初起必先伤脾,而后及肾,故治痢先辨属暑属湿,在气在血,总以脾肾为主。今痢色如冻而杂水谷,虚寒之状可据而又肛重里急,完谷不化,宜温升而塞堵。

【原文】休息痢经年不愈,下焦阴阳皆虚,不能收摄,小腹气结,有似癥瘕,参芍汤主之。

【注释】休息痢者,或作或止,止而复作,故名休息,古称难治,所以然者,正气尚旺之人,即受暑湿、水谷、血食之邪太重,必日数十行,为胀为痛,为里急后重等证,必不或作或辍也。其成休息痢也,大抵有二,皆因正虚之故,一则正虚留邪在络至其年月日时复发而见积滞腹痛之实证者,可遵仲景:凡病至其年月日时发热者,当下之例而用小小温下之法,兼通络脉,以去隐伏之邪,或丸药缓攻,俟积尽而即补之;或攻补兼施,中下并治,此虚中之实证也。一则纯然虚证,以痢久滑泻太过,下焦阴阳两伤,气结似乎癥瘕,而实非癥瘕,舍温补其何从?故以参、苓、炙草守补中焦;参、附固下焦之阳;白芍、五味收三阴之阴而以少阴为主,盖肾司二便也。方名参芍者,取阴阳兼顾之义。

参芍汤

人参、白芍、附子、茯苓、炙草、五味。

【原文】噤口痢,热气上冲,肠中阻逆似闭,腹痛在下尤甚者,白头翁汤主之。

【注释】此噤口痢之实证而偏于热重之方。

白头翁汤

黄连、黄柏、秦皮、白头翁。

【原文】噤口痢,左脉细数,右脉弦,干呕腹痛,里急后重,积下不爽,加减泻心汤主之。

【注释】此亦噤口痢之实证而偏于湿热太重者也。脉细数,湿热著里之象;右脉弦者,木入土中之象也。故以泻心汤去守中之品而补以运之,辛以开之,苦以降之,加银花之败热毒,楂炭之克血积,白芍以收阴气,更似于土中拔木也。

加减泻心汤

黄连、黄芩、干姜、银花、楂炭、白芍、木香汁。

【原文】噤口痢,呕恶不饥,积少痛缓,形衰脉弦,舌白不渴,加味参苓白术散主之。

【注释】此噤口痢,邪少虚多,治中焦之法也。积少痛缓则知邪少;舌白者,无热;形衰不渴,不饥不食,则胃欲闭矣,脉弦者,金匮谓弦则为减,盖谓阴精阳气俱不足也。《灵枢》谓:诸小脉者,阴阳形气俱不足,勿取以针,调以甘药也。仲景贯本于此而作建中汤治诸虚不足,为一切虚劳之祖方,东垣又从此化岀补中益气、清暑益气、升阳益胃等汤,皆甘温除大热法,究不若建中之纯。盖建中以德胜而补中以才胜也。调以甘药者,十二经中皆禀气于胃,胃气充则十二经中之诸虚诸不足皆可复也。

叶氏治虚多脉弦之噤口痢,仿古之参苓白术散而加减之,亦同诸虚不足,调以甘药之义,又从仲景、东垣两家之法化出而以复胃气为要者也。

【霖按】叶此案是久痢屡进香连丸及理气导湿清热,延经四十余日,胃倒气夺,中宫损甚,下关不摄之治,方案服法俱焦,鞠通窃来而不叙明久痢之因,便觉此方于初病不合。

【方论】参苓白术散原方兼治脾胃而以胃为主也,其功但止土虚无邪之泄泻而已。此方则通宣三焦,提上焦涩下焦而醒中焦为要者也。参苓白术散加炙甘草则成四君矣,四君以参苓为胃中通药。胃者,腑也,腑以通为补也。白术、炙甘草为脾之导药,脾者,脏也,脏以守为补也,茯苓渗淡下达膀胱为通中之通;人参甘苦益肺、胃之气,为通中之守;白术苦能渗湿为守中之通;甘草纯甘不兼他味又为守中之守也,合四君为脾胃两补之方,加扁豆、薏仁以补肺胃之体;炮姜以补脾肾之用;桔梗从上焦开提清气;砂仁、肉蔻从下焦固浊气,二药皆芳香能涩滑脱,又能通下焦之郁滞,兼醒脾阳也,为未取其留中也。引以香粳米,以其为太岁之谷,以胃所喜而为补也,上下转旋,无非冀胃气渐醒,可以转危为安。

【霖按】痢疾之邪竟传大肠,原无不食之理,以中焦无病故也,若邪发中焦,胃已受病,而噤口不食矣。然有宿食未消者,有木邪乘土者,有水气停蓄者,有大热炎炽者,有胃气虚冷者,有胃虚挟热者,有脾胃虚弱者,有秽积于下恶气蒸而呕逆、食不得食者,有脾胃不弱、头痛心烦,手足温热,乃毒气上冲心肺,所以呕不能食者,其因实烦,其治不一。丹溪用人参黄连服法,亦清热养胃之义。孔以立以藕汁煮熟稍加砂糖频服,多进多年陈米粥,较丹溪法为稳,究不若黄履素《折肱漫録》中所载鳗骨煅炭研细,白砂糖调服尤效也。

【原文】噤口痢,胃关不开由于肾关不开者,肉苁蓉汤主之。

【注释】此噤口痢邪少虚多,治下焦法也。

盖噤口日久,有责在胃者,上条是也;亦有由于肾关不开而胃关愈闭者,则当以下焦为主方之重用肉苁蓉也。以苁蓉感马精而生,精血所生之草而有肉者也。马为火畜,精为水阴,禀少阴水火之气而归于太阴湿土之药,其性温润和平,有从容之意,补下焦阳中之阴有殊功。《神农本草经》称其强阴益精、消癥瘕。强阴者,水气也;益精者,火气也,癥瘕乃气血积聚有形之邪,水火既济,中土气盛,积聚自消,兹以噤口痢阴阳俱损,水土两伤而又滞下之积聚未清,苁蓉乃确当之品,佐附子补阴中之阳;人参、干姜补土;当归、白芍补肝肾,芍用桂制者,恐其呆滞且束入少阴血分也。

肉苁蓉汤

肉苁蓉一两(泡淡),附子二钱、人参、当归、干姜炭各二钱,白芍三钱(肉桂汤浸炒)。

水八杯,煮取三杯,分三次缓缓服,胃稍开再作服。

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