周末分享：先君温病笔记（45）湿温案
张聿青（1844年-1905年，著有《张聿青医案》)
【原文】张左，湿温旬日，烦热无汗，赤疹隐约不透，胸次窒闷异常，咳不扬爽，时常谵语，频渴不欲食，喜饮极沸之汤，脉数细滑，舌白心黄，近根厚掯，此由无形之热、有形之湿相持不化，邪虽欲泄而湿郁结，则表气不能外达，所以疏之、汗之，而疹汗仍不能畅，热与湿交蒸，胸中清旷之地遂如云雾之乡，神识转至弥漫，深恐湿蒸为痰，内蒙昏厥，三仁汤去滑石、厚朴、竹叶加豆豉、橘红、郁金、枳壳、菖蒲、佛手。
二诊：
昨进辛宣淡化，上焦气分稍开，熏蒸之势较缓，神识昏沉转清，谵语抽搐已定，烦闷亦得略松，舌苔较退，但气上冲，冲则咳逆，脉数糊滑，良以郁蒸稍解而湿邪之势尚在极甚之时，虽有退机，犹不足济，肺被蒸气难下降，所以气冲欲咳，仍未俱减也，前法之中再参疏肺下气。
甜葶苈、通草、光杏、制半夏、冬瓜子、广郁金、薄橘红、滑石、炒枳壳、枇杷叶、桔梗、竹茹。
三诊：
胸闷懊烦、气冲咳逆次第减轻，咯吐之痰亦觉爽利，舌苔亦得大化，但脉仍不扬，肺胃之间尚是熏蒸之地，表不得越，邪无出路，还难持为稳定也。
杏仁、广郁金、淡黄芩、桑叶、甜葶苈、桔梗、白蒄仁、生薏仁、炒香豆豉、枇杷叶、广皮。
四诊：
咳嗽气逆大减，痰亦爽利，痰亦爽利，谵语烦热亦得减轻，时小溲清而未爽，大便不行，频转矢气，脉数糊滑，苔化而中独厚，犹是湿痰内阻，邪难泄越，再导其滞。
郁金、橘红、法夏、赤苓、生薏米、滑石、通草、萆薢，竹沥达痰丸三钱、佛手、通草汤下。
五诊：
大便畅行，郁烦大定，热亦较轻，口渴亦减，但赤疹虽有，仍寥寥，汗出不达，脉象较爽，舌根苔白尚掯，邪势之熏蒸虽得渐松而未能透泄，须望其外越方为稳妥也。
光杏、郁金、橘红、生薏、枳壳、滑石、炒瓜萎、葶苈、桔梗、通草、木通、半夏、白赤茯苓。
六、七二次无大出入。
八诊：
清理余蕴。豆卷、薏仁、半夏、通草、广皮、泽泻、光杏、佛手、白蔻 佩兰。如胸闷加桔梗、郁金；甚者川朴、枳壳、藿香；头胀加蒺藜子、天麻、僵蚕；理胃加生谷芽、沉香曲、玫瑰花。
【注释】此证湿温胸闷，始起即谵语，张骧云先诊以其年高神志不清，案有防其内陷痉厥之语。首方用青蒿、橘络、猩绛之类，继用豆卷、牛子、前胡、赤芍、竺黄、连翘、茯神、玉露散、救苦丹之类不效。继请巢崇山，案载咳不爽，渴欲饮热，由气分内陷厥、少，谵语、风动之险象，方用豆卷、蝉衣、生薏、前胡、光杏、郁金、青蒿、桔梗、连翘、至宝丹，继而热势仍炽，案有邪火内窜心包之势，倘其势甚，防动内风，改用羚羊、芦根、紫雪之属，仍不效。乃请师去，诊其脉糊数，苔白腻，审其神则昏沉，投开展气化，轻描淡泻服一剂后即有松机。窃观此案，何以沪上诸名家于湿温证尚亦茫然无在偏处，悉以青蒿、黄芩、石斛阴柔之品以保声名唯一妙术。
丁甘仁（1866年2月8日-1926年8月6日，著有《丁甘仁医案》等）
湿温案之热重于湿
【原文】裘左湿温八天，壮热有汗不解，口干欲饮，烦躁不寐，热盛之时谵语妄言，胸痞泛恶，不能纳谷，小便浑赤，舌苔黄多白少，脉象弦滑而数，阳明之温已炽，太阴之湿不化，蕴蒸气分，漫布三焦，有温化热，热化燥之势，湿非轻浅，姑以苍术白虎汤加减以观动静。
生石膏三钱、肥知母钱半、枳实一钱、通草八分、苍术钱半、茯苓皮三钱、炒竹茹钱半、滑石三钱、法夏钱半、活水芦根一尺、荷梗一尺。
二诊：
今诊脉洪数较缓，壮热亦大减，稍能安寐，口干欲饮，胸闷泛恶，不能纳谷，舌苔黄腻渐化，伏温渐解而蕴湿犹留中焦也，既见效机，无庸更张，参入芳香淡渗之品，使湿热有出路也。
生石膏三钱、法夏钱半、枳实炭一钱、泽泻一钱、苍术一钱、赤苓三钱、炒竹茹钱半、滑石三钱、通草八分、佩兰钱半、荷梗一尺。
三诊：
热退数日，复转寒热，似疟之象，胸闷不思纳谷且有泛恶，小溲短赤，苔黄口苦，脉象左弦数，右濡滑，此伏匿之邪移于少阳，蕴湿留恋中焦，胃失降和，今宜和解枢机，芳香淡渗使伏匿之邪从枢机而解，湿温从小便而岀也。
柴胡八分、法夏二钱、酒芩一钱、赤苓二钱、枳实一钱、炒竹茹钱半、通草八分、藿香、佩兰各钱半、泽泻钱半、荷梗一尺。
湿温化燥入营
郑左湿温十六天，身灼热，有汗热不退，口渴欲饮，烦躁少寐，梦语如谵，目红溲赤，舌红糙无津，脉象弦数，红疹布于胸膺之间，此温已化热，湿已化燥入营伤阴劫津，有吸尽西江之势，化源告竭，风动痉厥之变恐在目前，急拟大剂生津凉营，清其炎炎之威，冀津生邪去，岀险入夷。
大生地六钱，天花粉三钱，川贝二钱，生甘草八分，丹皮二钱，冬桑叶三钱，银花八分，白薇五分，羚角片八分，朱茯神三钱，带心连翘三钱，芦、茅根各一两，鲜斛四钱，鲜竹叶三十片。
次诊：
湿温十八天，甘寒清解已服二剂，舌红糙略润，津液有来复之意，身灼热，口渴引饮均减，夜寐略安，佳境也，红疹布而渐多，目白红丝，小便短赤，脉数不静，少阴之阴已伤，水不济火，营分之热尚炽，木火升腾，前方既见效机，无用改弦易辙也。
原方加西洋参钱半、鲜藕四两。
三诊：
湿温三候，温化热，湿化燥，送进生津凉解，灼热大减，寐安，梦语已止，红疹满布，营分之热己得外达，脉数不静，舌较光红，溲黄，七八日未更衣，阴液难以骤复，木火尚炽，余焰未尽，仍拟生津泄热，佐通腑气，缓下亦寓存阴之意。
西洋参钱半、冬桑二钱、花粉三钱、白薇钱半、生地四钱、丹皮二钱、川贝三钱、甘草六钱、鲜斛四钱、朱茯神三钱、杏仁四钱（研）、芦根一尺（去节）。
四诊：
湿温二十二天，身灼已退，寐安神清，红疹布而渐化，腑气亦通，舌质红，苔微白，脉濡软而数，精神疲倦，小溲淡黄，谷食无味，邪退正虚，脾胃鼓舞无权，今拟养正和胃，寒凉慎用，恐过犹不及也。
西洋参（米炒）五钱、朱茯神三钱、川斛二钱、生甘草五分、通草八分、娄皮二钱、橘皮白一钱、川贝二钱、北秫米三钱（荷叶包）。
湿温正虚阳脱案
【原文】周左湿温月余，身热汗多，神识昏糊，谵语郑声，唇燥口干不欲饮，谷食不进，舌苔干腻，脉沉细，此湿久困太阴，陷入少阴，湿为阴，最易伤阳，卫阳失于外卫则汗多；浮阳外越则身热；神不守舍则神糊，与热入心包有霄壤之别；动则微喘，肾气不纳也；十余日未更衣，此阴结也，脉证参合，乃正气涣散，阴阳脱离，即在目前矣，拟用参附回阳，牡龙潜镇，苟能阳回神定，庶可转危为安。
别直参、熟附片、法夏各二钱，龙骨、牡蛎、茯神各三钱，砂仁八分，炙远肉二钱，枣仁三钱，北秫米浮小麦各四钱。
次诊：
两进参附回阳，龙牡敛汗、潜阳，汗收神清，阳气有返回之意，口干渴，喜热饮，谷纳衰少，精神困顿，十余日未更衣，腹内微胀，并不拒按，舌干腻，脉沉细，阳不运行，阴气凝结，肠垢不得下达，犹严寒之时水冰而地坼也，险境虽逾，未入坦途，再拟扶正助阳温通腑气。
直别参钱半、熟附片钱半、朱茯神三钱、炙远志二钱、炒枣皮三钱、法夏三钱、陈皮二钱、大麻仁四钱、郁李仁三钱、焦谷芽四钱、半硫丸三钱，外加蜜煎导法。
三诊：
服三剂后，腑气已通，余患如故，原方去半硫丸、郁李仁、火麻仁加米炒于术。
本公众号历史消息查阅方法：