小柴胡汤合麻黄附子细辛汤证案

小柴胡汤合麻黄附子细辛汤证案

林某某，女，58岁，干部，广东人移居南京。患者2年前患胆管癌，经手术、化疗等病情稳定，便体质虚弱，不胜风寒。2002年8月15日求诊。诉：反复发热两月余，外出散步或家中来客人兴奋时均可出现发热，有时静卧不动，其热可退。前医均辨为气虚发热，一直服用补气之品，其热时作时止，且近两周发作间期缩短，不能控制，信心大减，伴恶寒喜暖，口淡，精神紧张，胁胀胃痛。当地医者察其舌淡，脉沉细。虑其病在少阳、少阴，与肝、脾、肾相关。予白天服小柴胡汤加味：柴胡15g，黄苓10g，生姜10g，法夏10g，大枣10g，太子参30g，炙甘草6g，青蒿15g，白薇15g，葛根15g，以和解少阳，晚上服麻黄附子细辛汤：炙麻黄6g，细辛3g，熟附子15g，炙甘草6g，以温阳解表，先服两剂试探。8月17日第二次电告：第一次白天服中药，出现兴奋，晚上体温上至37.80C，赶紧卧床休息，并继服晚上中药，2时许，体温下降至36.80C。次日怀疑补气之太子参量太重，随手剔除一半，煎服后未出现前日反应，体温正常。信心大增，并说若是以往，第二天一定发热。嘱其继守5 剂观察。随访1月未发作。

按语：患者肿瘤术后，气血大伤，反复发热辨为气虚是其常规思路。疗效是辨证正确与否的金标准。服之不效，说明另有原因。患者有二点值得重视：其一，反复发热，与情绪有关，所谓“往来寒热，休作有时”，此为少阳证特征，加之原病在肝胆，常胁胀胃痛，乃肝气犯胃之征；其二，患者恶寒，平日着衫较常人多，舌淡苔白，脉沉，乃阳虚证确凿；外出散步即发热，为阳虚外感，所谓太少两感证。前医以气虚发热论无效，是病重药轻，且忽略外感、气郁之兼挟。本证实为虚实相兼，寒热错杂，立昼夜二方二法分解调理。解郁和胃，调理枢机用小柴胡汤加轻清透达之青蒿、葛根、白薇，恐此方偏清解，有伤阳之弊，故于夜间当阳气衰减之时温补，实为麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤合方，温阳解表而不烈，无扰动少阳相火之虞。辨证详尽，用之故效。

(李赛美)