李玉宾老师临床带教课实录（二）

　　今天谁是病模？先上来。不着急开方子，咱们先望诊。

　　小黄呢还年轻，这样看好像没有太大的问题，各方面都挺好。

　　你要细细地观察呢，小黄两边的头发还是偏稀一些。这么年轻的小伙子，头发偏稀意味着什么？就是肾气不足、下元虚。为什么下元虚，肯定中焦脾胃运化能力差一些，化生气血能力弱，没有足够的气血来收藏转化为肾精，一般都是这个原因。

　　另一方面，小黄脸上经常起一些小疙瘩，经常上火。按说这个年龄，已经过了长青春痘的时期了，为什么还上火？这是上热下寒，上实下虚，上面有一股虚火降不下去。

　　另外，你仔细观察他的额头，额头要比下面明显亮一些，就跟出汗似的，实际上不是出汗，是往外冒油。我们经常看到，有些小姑娘、小伙子，尤其是这么大年纪的，头上、脸上容易起油，容易冒油，油身体的精气，往外冒，一定是收不进去，这也是虚火在上的表现。

　　我们大概看了一下，通过望诊，就已经知道他肯定是脾虚肾虚，虚火在上的一个体质，你看，一个大的象就出来了。

　　他的舌头偏软，偏暗……好，大家轮流过来摸脉，看舌头。

　　大家摸脉的时间不要太长，摸的时间太长，感觉就会迟钝。建议大家摸一次脉不要超过15秒，真正摸脉摸好了几秒钟就可以了。刚开始可能不太习惯，觉着好像没摸着什么，这就是训练手指的敏感性，时间长了，慢慢的就摸着越来越清楚了。

　　大家挨个儿摸脉、看舌头……略。

　　摸完脉的就可以着手辨证处理了，大家都看完了是吧？这样吧，大家都把自己的判断说一下吧，可以不开方子，说说自己的感觉。

　　学员们一一叙述……略。

　　这个诊断啊，以前我也犯过这样的错误，老想着它是哪个脏虚，是哪个经虚，哪个经郁，就是想给它一个确定的病名。

　　这个呢不能说错，但是后来我发现有点教条，人本身一股气浑然一体的，所以后来我在诊断的时候，除非那些特别典型的，像肺癌肺切除了，你一摸右寸脉没脉了，这特别典型的除外，一般情况下我是把六部脉左右各三部脉，当成一股气来处理，一般不会分那么细，而是从整体上去感受，整个全局是一个什么样的感觉。只有这样去感觉的时候，你才能从完整的一股气上去把握这个病这个证这个象，是一个什么样的格局，否则就很容易陷入某一局部，忽略了全局的态势。

　　所以我们以后摸脉的时候，不要求大家一定说左寸还是右寸是有什么特征，你能摸出来当然最好。刚开始要求你先摸出整个全局，然后再去摸具体的细细的某一个分部。一般的这个普通情况下的病种，你只要摸个全局就可以了，全局里面其实就大部分信息都有，个别情况下会去摸一下局部。

　　小黄这个脉呢，第一感觉，摸上去皮肤是软的，你先搭上去的是皮肤，不是脉，一搭皮肤是软的。皮肤属金气，土生金，脾胃属土，土气生金气。一个脾胃很强壮的人，有些大胖子，那个肉按不动是不是，脾胃气很足呀，尽管它郁在那个地方，它也气很足。

　　小黄脾胃很弱，土不生金，所以整个皮肤弹性就差一些，一摸就陷下去了，软的。这说明两个问题：第一，脾胃弱、气不足；第二，中土生湿，湿气盛，湿性濡润，湿气多的时候皮肤也是软的。

　　所以你一摸皮肤是软的，基本上就是气虚阴亏，湿气盛，就这两种情况，他这两种情况都有。你看你还没去摸脉，手一搭，软的，感觉就出来了，判断也出来了。

　　再体会一下，你发现不光是软，稍微有点黏，不知你们感觉出来没有，他有一层细细的汗，有点黏，黏就是里面湿气重，进一步验证了他主要是中虚引起的软，脾胃很虚。你还没去碰这个脉呢，脾胃虚的象就出来了，对不对。

　　然后你稍微往下一按，感受到脉气了，脉细而急，是吧，男为阳，女为阴，一般男性是阳刚之气，脉比较粗大，很细的一个小姑娘的脉，还很急，很数，比较紧，弦急，这是什么呀，气郁于内，不能很顺畅的发散于外，肝郁。

　　然后稍微一用力，其实他的力量并不大，稍微一用力，你就觉得尤其是尺脉稍微有点陷下的感觉，有点空陷，就是肾精不足，这就牵扯到定位了。两个手，左手稍微软些，右手弦象稍微有劲，明显些，右手稍微有劲些，右手比左手稍微力量大一些。左为阴右为阳，左边的脉气偏主阴血，右边偏主阳气的，说明他阴精亏的更明显一些。

　　再结合舌苔，舌头很软，而且比较湿润，也是中土虚，凡是舌头软的都属于中土虚。

　　再一个，舌头根部舌苔比较腻，根部舌苔腻，必然肾虚，下焦湿气盛，肾气不虚，湿气不会淤滞在下焦。

　　再一个，舌头中间的缝儿很明显，舌头中间的这个缝儿，跟督脉对应。督脉就是经络的中气，跟脾胃的中气也密切相关，也是中气不通的一个表现。本身他脾胃很虚，脾胃运转不好，就郁在那了，所以导致整个督脉的经络的中气也堵上了，舌缝就很明显。

　　这里舌中缝儿和整个舌头软呀，舌苔比较腻呀，脉偏软偏黏呀，都是一回事，我们从各个层面都验证了，就是脾胃虚。

　　当然舌头舌尖稍微有点红，然后这个脸的两侧包括到脖子稍微有点发红，脉气有点弦细而急，这是肝气郁，郁而化火的一个象。

　　所以小黄的主要问题：肝气郁，脾胃虚，肾阴亏，对吧。

　　那么，我们是分成三块来说的，实际上是一个问题。这个问题就是你要从象上去感受，就是说中土受到了一股……刚才谁说的摸着脉偏凉，李同学是吧？他这个中土有一股气，有一股凉气压着，整个里面的凉气升发不出来，就好比被束缚在里面了，捆起来了，想透透不出来，就是这么一个象。

　　这个病的根源在哪里？在中土，并不在肾虚，肾虚是中土郁了之后，阳气浮越于上，上下不通畅了导致的。中土郁上之后，气血化生不好，肾气收藏的通路也堵着，不能很好地收藏。堵了以后，这股气好像被捆着，老想动老想挣脱，就很难很好的收藏，所以他为什么脉比较快比较急燥，老想冲出来，被束缚了，它不舒服呀，所以他的肾气始终得不到很好的休息和收藏。只有心神安宁的时候肾气才能很好的收藏，脉气这么急这么快，怎么可能收藏，越不能收藏肾气越亏，肾气越亏，中土的后援越弱。肾阳越弱，中土就跟着脾阳也越弱，这就是恶性循环。

　　所以他的根源在哪里？在中土，这是从一气周流的角度来讲，根源在中土，中土虚弱。

　　中土虚弱的原因是什么？我知道小黄是比较喜欢吃凉的，吃水果之类的，这只是其中一个原因，不是最根本的原因。最根本的原因是什么？所有的疾病说到根上，都在神的层面，在脾气性格、心性上。

　　小黄是个特别好的小伙子，怎么讲呢？他对谁都特别好，很具有自我牺牲精神。所以你看，当你对所有的人都很好的时候，那唯独对自己肯定不太好，这是必然的。所以说你看，有什么不顺心的事，肯定是自己扛着，不会发泄给别人。他容易把有些事情，潜移默化地，他可能都没有意识到就压在心里了，这是性格使然。

　　还有一个原因，你看凡是小伙子的脉比较细的，一般他做事都特别仔细，因为用心很细致，这样用心细致的人一方面就是肾气消耗比较大。另一方面，最重要的一点，就是他这个气比较专注，比较细腻，比较专注，就不容易放开，气容易郁上，这才是他生病的根本原因。

　　所以呢这个病要想好，要从中土着手，去给他运转中土，把中土转开，中土能转开，整个局面就活了。但是这个从根源上来讲，小黄要调整一下自己的性格。怎么说呢，就是男子汉的阳刚之气要强壮一些，这方面不能太柔。

　　再就是日常生活当中，寒凉还是要控制些，尽量不要吃凉的，因为你吃寒凉的话就压着。他为什么想吃，因为郁火在内，想吃凉的，越吃火气越重。

　　先要破中土郁结，他的中土郁结是一股寒郁，郁而化火，既有热又有寒，是火包寒，郁火在外，陈寒在内的一个象。这个时候要用温散，温散陈寒，稍微加一点流通祛郁热的药。

　　中焦的陈寒，干姜是必用之药，为了让干姜温散的效果就是定位更准确些，适当用一点甘草。为什么用甘草？因为甘草是偏守的，按说郁结往外散，用甘草不太合适。但是呢有两个问题，一个是他中土很虚，脉很细，很软。再一个呢，就是他下焦湿气很黏，这是土不克水，土气太弱，挡不住了，所以稍微用一点甘草，3克以内，不要多了。干姜稍微量可以大一点，用到10克左右都可以，干姜甘草，干姜10克，甘草3克，先把中焦这个阳气给它一化，中焦把寒气给它化开，温阳，温中阳。

　　还有郁火，郁火怎么去处理？火郁达之，稍微发散一下，可以用薄荷和焦栀子这两味药，清凉发散。焦栀子这个药是所有苦寒药里面流通性比较好的，不会引起明显的郁结。刚才有同学用了莲子心，莲子心流通性稍微差一些，也很好，但是不如焦栀流通性更好。

　　大家注意，我们用药的时候不要老想着去补什么，补脾胃，补肾，不要想着去补，当你用药没有补泻概念的时候，用药就会更灵动。

　　用药，无非就是调整气机的流通，气机郁结在这儿动不了了，用什么办法让它动起来。当它能够正常动起来的时候，有收有发，有散有藏，自然就有补有泻，补泻自然就在其中。不要刻意去想着补泻，补泻只是气升降收藏的一个体现，当你从调气机的角度去用药的时候你就甚至不用考虑补泻，自然补泻就自然蕴含其中。

　　所以我们就是首先是让中间这股气先动起来，用干姜甘草把它一温，它就动起来。这股气动起来就要散，脉急是不是，里面有一股气郁着所以要流通起来，可以用柴胡、陈皮这两个药，把气给它动起来。顺便加上刚才讲的薄荷焦栀子，把里面的郁热一清，整个气就流通起来。

　　气动起来之后，再考虑它中土很弱，要运起来，有专门运中土的药，白蔻、竹茹、炒白术、枳实，这都是常规运中焦的药，都可以用上。干姜甘草只是把里面的陈寒破一下，让它有个动的机会。

　　肝气的郁结，是因为久病入络，就是他面部两侧发红，脉弦，久病入络，就是肝郁。他不光是气分的郁结，脉急，是气分。那么脉细，包括舌色稍微有点发暗，两侧有瘀点，这就是血分的问题了。所以要稍微用一点流通血分的药，像丹皮、桃仁，当归、升麻，这些都可以用，这些流通的药用上之后，可以打开通路，流通通路。

　　我们还要考虑到他脉细阴亏不足这一方面，用一点党参，是比较平和，滋养中土的药。然后用点肉桂，为什么要用点肉桂？肉桂这个药很香，辛温，香气很浓郁，是一股正气，就跟天罡正气一样。

　　有一个人用桂枝汤，专门治疗抑郁症，效果很好，为什么呀？抑郁症因为老提不起精神来呀，用桂枝汤给他增加一些活力，相当于提神。刚才说小黄稍微缺乏男子汉的阳刚之气，用点桂枝，一方面是鼓动肝气升发，另一方面也是给他来点阳刚之气。当然这个不要太多，因为他毕竟还是偏阴亏，3克就可以了。

　　那么滋肾阴的枸杞子、黄精需不需要用？可以用，要注意药的配伍。因为他舌根部苔比较腻，肌肤有点发粘，这就是湿气比较重。你就稍微给它用一点利湿的药，白茅根或者泽泻都可以。就是枸杞子、黄精照样用，给他稍微滋养一下下面的肾气，但是要用点泽泻，或者白茅根。郁热盛的时候白茅根更合适，白茅根流通热气效果更好，单纯湿气重的时候用泽泻就可以了，这时白茅根应该更合适，用20克，把下面的湿气流通一下，利湿以通阳气。最后用点黑丑，把浊气往外排一排，这个方子基本上就出来了。

　　刚才写方子时又加上一点桔梗和香附，加强流通，不加也可以，桔梗和香附流通气分的效果可能更好一些。

　　小黄这个案例，我们主要学什么呢？就是你去把握气的时候，要学会从整体上去把握整个气的流通情况，并且要从中分析出根源在哪里。

　　你看他的肝气郁是一个很明显的症状，肾阴亏也是一个很明显的症状，脾胃虚也是一个很明显的症状，都很明显。我们到底以哪个为主？老年人可能肾阴亏是一个根源，他老了嘛，这要结合看不同的人。再就是根据你的气感，小黄所有症状里面，气感里面给我们更多的是黏，软，粘滞，不通畅这种感觉，这都是中土生湿，湿气粘滞的一个象，都是中土的问题。所以他的根源在中土，在脾胃，就是要学会从整体上去判断病根的根源，任何一个病往往都有一个根源，从哪个环节引起的其他的问题。要从根本上解决这个问题，那么可能来的就快一些。如果你是单纯补肾去了，单纯疏肝去了，这个估计都不会有一个特别好的效果。咱就慢慢去感受这种，提高自己的判断能力。

　　问：槟榔可以用吗？

　　答：槟榔这个药降泻比较急，用点可以，但是对于有郁热的情况来讲，用白术枳实更合适一些。

　　问：黑丑用多少量呢？

　　答：黑丑3克就可以，比较虚。

　　问：连翘可以用吗？

　　答：连翘主要用于上焦气分的郁结。小黄呢不算是结，只能算是郁。有结的时候，摸脉会非常不通畅，连翘可能更合适一些。他的脉只是绷得比较紧，还不到结的程度，毕竟还年轻，用连翘有一点病轻药重，没有必要用这么大的，用上也没错，也可以。

　　问：我非常喜欢吃水果。

　　答：这个季节你可以吃一点樱桃，樱桃是酸柔养肝的，相对来说寒性小一些。