课件分享——Dolenc入路“前世今生”及手术一例

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1、如下三个核心概念需要理解。

2、Dolenc三角是磨除前床突之后显露的硬膜外间隙，是海绵窦真正顶壁的前部，膜性结构是硬膜的骨膜层。

尤其需理解其为一立体空间，根据所在平面和内容物的不同，我将它分为下图几个不同颜色的部分，具体详见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》。

3、Dolenc入路的“前世今生”：大师目前为止发表的所有文献和专著，数量不多分值不高，却注定载入神经外科史册。最核心技术分别发表于1983、1985、1987（蓝色），核心技术的名称都以“trans-”表达（红色），相应的适应症也清晰展示（黄色）。最经典的著作当属1989、2003两部，完全为大师个人理念的两个阶段的完全展示，另两部为主编的各路大咖合集。

4、1983年的第一篇文献——Dolenc技术的提出。

所谓Dolenc技术，是硬膜内-硬膜间剥离海绵窦外侧壁的技术。是整个Dolenc入路体系中的一个技术步骤。

海绵窦外侧壁的处理也是经颅海绵窦入路中的重要技术环节，另外还有Hakuba技术和Kawase技术，具体参见《庖丁解牛（下篇）》。

5、1985年的第二篇文献，是整个Dolenc入路体系最重要的一篇，开创了硬膜外前床突切除术，以及特殊的硬膜切开、远环打开的方法，此为Dolenc入路的最核心步骤，基于ICA颈眼动脉瘤提出。

“原始标准版”Dolenc入路即为“3-T”组合。以下为1989年专著中的详细步骤。

1999年的文献其实就是1985年“3-T”入路的“复刻版”，增加了一个步骤，即硬膜外切开脑膜眶韧带（MOB），加大了硬膜外前床突的暴露。此步骤实乃借鉴了前述的“Hakuba技术”。

6、1987年的第三篇文献，在上述“3-T”的基础上进化为“高配版”的“6-T”，是基于Yasargil翼点入路前外侧视角下处理BA动脉瘤的全新颅底技术，所谓的“transcavernous approach”即为此入路下的最核心步骤。

7、2003年专著中，结合了Kawase入路，形成了Dolenc入路体系的“终极顶配版”，Dolenc+Kawase，佟小光主任所谓的“人类抵御蝶岩斜区病变的终极武器”。

8、1994年的文献，前外侧视角硬膜间处理三叉神经鞘瘤，是不同于Kawase入路视角下处理此类肿瘤的另一经典入路。基于病变的部位，主要使用了针对鞍旁间隙外侧壁的硬膜间技术步骤，甚至可以省略最核心的“transACP”环节，这也体现了Dolenc“7-T”体系内各个“T”的按需灵活运用的理念，不求最大最全，只求最合适。

9、1997年的文献，经颅处理侵袭性垂体瘤的极限入路，虽然目前已大部分被内镜经鼻入路替代，但仍是一些偏侧生长垂体瘤的绝佳入路。其中对顶壁和外侧壁各个间隙的运用，也是处理海绵窦内脑膜瘤的借鉴来源。

10、1983-2003，Dolenc入路体系的“前世今生”，跨越20年的技术演变历程，详见两本专著内的两个Dolenc教授亲自撰写的经典章节。切口反而变大，但细节是更为微创。

以下便是整个Dolenc入路体系的三个核心区域。正如昨晚钟平主任说的“入路是死的，人是活的”，我想，所谓的Dolenc入路，只有理解了它的来龙去脉，拆解了它的各个环节，才能理解，它其实是针对某一个具体病例下，对整个体系内各个技术环节的按需自由组合形式。Dolenc教授本人的文献和著作中，从未出现所谓的“Dolenc approach”这一说法，正是所谓的“无招胜有招”吧。

11、以下便是我们分享的病例，由新华医院神经外科王旭辉主任主刀。这是一例多次手术多次复发的颅底脑膜瘤，且已经过放疗。下图是患者本次第4次手术前的影像。术前右侧各眼球运动神经均已麻痹，肿瘤充满整个右侧海绵窦和Meckel囊，突破鞍旁间隙的顶壁、外侧壁、后壁、前壁，广泛累及中颅窝，并突入后颅窝。

扩大翼点入路皮肤切口。

扩大了原先的骨窗，并行2-piece OZ开颅。

先处理硬膜内的肿瘤，清理各基底池间隙。可见肿瘤经海绵窦外侧壁沟通的坡口。

转为硬膜外，切开MOB后首先磨除前床突，清晰暴露Dolenc三角。

Hakuba技术剥离海绵窦外侧壁前部，并经外侧壁各间隙，清除鞍旁间隙前半部分肿瘤。

Kawase技术剥离鞍旁间隙外侧壁后部，显露Meckel囊外侧壁。

术中惊魂一刻，清除Parkinson三角内肿瘤时，不慎撕裂MHT于ICA发出处，所幸经明胶海绵压迫后顺利止血。

切开Meckel囊外侧壁，切除其内肿瘤，遗憾未彻底打开三叉神经Meckel囊入口，或未进行前岩骨切除术，以致于未完成后颅窝的完整暴露，这也是术后肿瘤残留的唯一部分。

整个经外侧壁切除后的整体观。

转战顶壁，首先打开视神经管硬膜，清除其内肿瘤。

打开Dolenc三角膜性顶壁，切除包饶床突段ICA的肿瘤。

Dolenc技术开放动眼神经入口。

游离远环，扩大第二、三间隙；从Dolenc三角向后继续切开顶壁后部的Hakuba三角，彻底清理海绵窦顶壁内肿瘤。

Dolenc技术沿动眼神经入口-滑车神经入口-岩上窦外侧缘完整切除整个肿瘤化的鞍旁间隙外侧壁。

最后的术野。

术后影像全切海绵窦内、中颅窝肿瘤，沿三叉神经Meckel囊入口突入后颅窝的部分残留。术后患者恢复良好，可惜患者术后病理确认为WHO-II级脑膜瘤，预后不佳。

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昨晚的论坛，最后钟平主任总结“颅底技术和入路没有新旧之分，没有落伍和时髦一说，只有适宜与否，也与术者的熟练程度相关”。30年前Dolenc教授发明的入路，在30年后仍然是这一领域的最终极水准。我觉得，这正是经典的力量，这正是每一代神外匠人们必须孜孜不倦传承的瑰宝。