衡道病理文汇 | 儿童型滤泡性淋巴瘤

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儿童型滤泡性淋巴瘤（Paediatric-type follicular lymphoma, PTFL）是一种好发于儿童及青少年的罕见的滤泡性淋巴瘤，偶见于老年人。以往该病例类型被归为滤泡性淋巴瘤的一个亚型，即发生在儿童的滤泡性淋巴瘤，2017年WHO新分类将其与滤泡性淋巴瘤区分开来，独立成章，其中不包含睾丸滤泡性淋巴瘤及伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤，认为PTFL是一种与传统滤泡性淋巴瘤不同的疾病类型，具有其独立的临床和病理特征。

作者：吴冬梅    

硕士

病理规范化培训医师

上海瑞金医院病理科

    王婷 

博士

主治医师

上海瑞金医院病理科

病因与发病机制

目前尚没有发现相关危险因素和有关的免疫机制及病因。

流行病学与临床特征

流行病学：大部分患者年龄在5-25岁之间，并且呈现出明显的性别差异，以男性儿童多见，男：女≥10:1。

好发部位：头颈部淋巴结（如颈部、颏下、颌下、耳后及腮腺周围等），通常为孤立的外周淋巴结肿大，不伴有深部淋巴结肿大。

临床特点：大部分患者以局部淋巴结肿大为主要症状，缺乏发热、盗汗、体重减轻等B症状表现。

组织学特征

PTFL特征为淋巴结结构部分或者全部被扩大的滤泡样结构取代。低倍镜下，大小不一、形态不规则的淋巴滤泡增生，生发中心可出现“星空”现象，无明确的明区和暗区之分，套区变薄或者消失，部分区域淋巴组织弥漫性增生。细胞形态上PTFL往往呈现大量高级别细胞的出现（因此以往该类病例的组织学分级大多为3A或者3B级，但新分类中PTFL被独立出来，不再采用成人滤泡性淋巴瘤分级标准），富于细胞的肿瘤区域细胞成分较单一，以中等大小母细胞样细胞为主，核不规则，核仁不明显，核分裂像多见，也有一些病例含较多典型幼稚的中心母细胞。

图1. 低倍镜下示淋巴结结构破坏，部分区结节状增生，部分区弥漫增生

图2.淋巴结内滤泡样结构增生，生发中心扩大，套区变薄或消失

图3.淋巴结结构破坏，部分区淋巴细胞弥漫性增生

图4. 套区变薄或消失，生发中心可见“星空”现象

图5.弥漫增生区以单一中等大小细胞为主，核分裂像可见

免疫组化及分子检测：

免疫组化：肿瘤细胞表达全B细胞标记CD20、CD79a及PAX5；CD10通常强表达，并且可表达BCL6；大部分病例不表达BCL2，或者仅少数病例BCL2弱表达。肿瘤细胞不表达CD5、IRF4（MUM1），一旦高表达IRF4，需考虑为伴有IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。Ki-67通常高表达（＞30%）。CD21和CD23显示扩大的滤泡树突网。

分子检测：有IG克隆性重排，缺乏BCL2、BCL6、IRF4（MUM-1）基因异常。

图6.肿瘤细胞表达CD20

图7.肿瘤细胞表达CD10

图8.肿瘤细胞表达BCL6

图9.肿瘤细胞Ki-67＞30%

图10.肿瘤细胞不表达BCL2（阳性细胞为背景T小淋巴细胞）

图11.肿瘤细胞不表达MUM1

图12. B细胞淋巴瘤克隆性基因重排结果为阳性

鉴别诊断：

1、滤泡性淋巴瘤：滤泡性淋巴瘤多见于中老年人，虽然镜下主要表现亦为滤泡样结构弥漫增生以及滤泡间区小淋巴细胞减少或消失、套区不完整、生发中心无极性，但扩大的生发中心往往无“星空”现象，且生发中心包含中心样细胞和中心母细胞样细胞两种细胞成分，并根据中心母细胞数量的多少进行分级。此外滤泡间区出现中心样细胞，血管壁内有中心细胞样细胞浸润，淋巴结被膜外可有滤泡形成。免疫组化显示肿瘤细胞常表达BCL2，并且有BCL2基因扩增。儿童型滤泡性淋巴瘤生发中心常可见“星空”现象，滤泡间区以中心母细胞样细胞为主，免疫组化大部分病例不表达BCL2，仅少数病例弱表达BCL2，并且缺乏BCL2基因异常。依靠组织形态、免疫组化及基因检测可鉴别诊断。

2、伴有IRF4重排的大B细胞淋巴瘤：伴有IRF4重排的大B细胞淋巴瘤镜下也可表现为结节状增生为主，部分生发中心扩大、套区变薄。免疫组化表达B细胞标记CD20、CD79a及PAX5，此外还可表达MUM1（IRF4），并且有IRF4基因异常，通常不表达BCL2。儿童型滤泡性淋巴瘤通常不表达IRF4，可通过免疫组化和基因检测鉴别诊断。

3、B淋巴母细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤累及淋巴结：B淋巴母细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤镜下以形态幼稚、单一的中等大小淋巴细胞弥漫增生为主，通常不伴有明显的结节状增生，常累及全身多系统淋巴结。免疫组化表达B细胞标记CD79a，而CD20通常弱阳性或阴性，TDT及CD43强表达；儿童型滤泡性淋巴瘤不表达TDT，通过免疫组化可鉴别诊断。

4、淋巴结反应性增生：反应性增生镜下可表现为大小不一形态不规则的淋巴滤泡增生，淋巴滤泡可扩大，套区可变薄，但不同大小、不同阶段的淋巴滤泡共存。滤泡间区细胞增生以小而深染的淋巴细胞为主，小淋巴细胞一般无核分裂像。反应性增生的滤泡生发中心不表达BCL2，Ki-67增殖指数高并将生发中心完整勾勒出来，边缘锐利；滤泡间区增生小淋巴细胞不表达CD10；基因检测无IG克隆性重排。而儿童型滤泡性淋巴瘤滤泡间区增生的淋巴细胞以中等大小细胞为主伴细胞不典型，核分裂像可见，并且免疫组化表达CD10，生发中心Ki-67指数相对较低，并且可有IG克隆性重排，通过免疫组化及基因检测可鉴别诊断。

预后：

儿童型滤泡性淋巴瘤发现时往往为临床I期，手术切除后可获得长期无瘤生存，一般无需放化疗，预后良好。

参考文献:

1.WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.2017.

Pediatric follicular lymphoma in Japan, Kobayashi R, Tanaka F, Nakazawa A, et al, Int J Hematol. 2017 Jun;105(6):849-853.

2.A study of the mutational landscape of pediatric-type follicular lymphoma and pediatric nodal marginal zone lymphoma. Ozawa MG, Bhaduri A, Chisholm KM et al, Mod Pathol. 2016 Oct; 29(10):  1212-20.

3.Tonsillar follicular lymphoma in a child. Amit S, Purwar N, Agarwal A, Lalchandani D, BMJ Case Rep. 2012 Nov 27.

4.Paediatric follicular lymphoma. McHugh J, Storey L, Bacon L, O'Marcaigh A, O'Sullivan M, Smith O.  Br J Haematol. 2013 Oct;163(1):1.