老年单侧后半规管良性阵发性位置性眩晕即时复位效果研究
作者：刘欣，王丽娟，刘荧，王爽，王红霞，吕娜，李小刚
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的前庭外周性眩晕，老年人群高发，其中后半规管最常受累，部分继发于明确病因（如突发性耳聋、梅尼埃、前庭性偏头痛、外伤、耳毒性药物等）为继发性BPPV，但大部分无明确病因的称为原发性BPPV。目前治疗主要为手法复位，复位后评估分为即时、短期、长期，不同时间段复位疗效评价的内容不同，即时复位主要是针对复位效果进行评价。目前对影响即时复位效果的因素尚不明确，本研究旨在分析老年单侧后半规管BPPV即时复位的影响因素。
资料与方法
研究对象：收集2016年6月-2019年10月北京市中关村医院神经内科前庭功能检查室收治的老年BPPV患者154例，男性54例，女性100例，年龄60-87（68.55±7.44）岁；右后半规管受累90例，左后半规管受累64例；合并高血压74例，糖尿病26例，焦虑抑郁53例；短病程87例，长病程67例，根据即时复位效果分为有效组111例和无效组43例。BPPV符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会编撰的BPPV诊断和治疗指南（2017）。纳入标准：（1）单侧后半规管受累，初次发病；（2）配合检查并接受手法复位治疗；（3）临床资料完整；（4）患者知情同意。排除标准：（1）继发因素导致BPPV；（2）近1个月服用前庭抑制性药物、抗组胺或抗胆碱能类药物；（3）有自发眼震患者；（4）严重颈椎病或行动不便等不能配合手法复位治疗；（5）眼震持续时间＞1min的可能嵴帽结石；（6）病程＞2周的可能复发或迁延不愈患者。本研究符合医院伦理委员会标准。
一般资料的收集：收集入选者受累半规管侧别、一般临床资料（年龄、性别）、既往史（高血压、糖尿病、焦虑抑郁），发病至就诊时间，＜3d为短病程，3-14d为长病程。
检查及治疗方法：入选者检查及复位治疗由经过统一培训的2名前庭功能检查室医师进行操作。对患者进行Dix-Hallpike试验，诱发出典型眼震。具体操作：患者坐于检查床上，检查者双手把持患者头部，头向一侧转45°，嘱患者迅速仰卧，头向后悬垂于床平面下30°，出现扭转成分向下位耳朵并伴垂直上跳眼震，眩晕及眼震持续时间在1min之内缓解，坐起时眼震方向常逆转。所有患者进行Epley手法复位治疗3次，每次间隔10min。
疗效判定：复位24h后，再次行Dix-Hallpike试验，观察眼震是否消失或减弱，并同时询问是否眩晕消失或减轻。位置性眩晕消失为痊愈，位置性眩晕减轻和（或）位置性眼震减弱为缓解。痊愈及缓解统称为有效；眩晕和（或）位置性眼震未减弱为无效。
统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以
表示，采用ｔ检验，计数资料以百分率表示，采用X2检验，采用二分类多因素Logistic回归分析影响即时复位疗效的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
2组一般临床资料的比较：2组在年龄、性别、半规管受累侧比较，无统计学差异（P＞0.05）。与有效组比较，无效组高血压、焦虑抑郁、糖尿病及长病程比例明显升高（P＜0.05，P＜0.01，表1）。
多因素Logistic回归分析：多因素Logistic回归分析显示，高血压及长病程为即时复位疗效的独立影响因素（P＜0.05，P＜0.01，表2）。
讨 论
BPPV俗称耳石症，以老年人及女性受累较多，人群发病高峰年龄在60岁左右，男女比例大致在1：2，本研究女性为男性1.85倍，与之相符。目前，BPPV主要治疗手段为手法复位或仪器辅助耳石复位。复位评估分为即时复位评估，短期复位评估及长期复位评估，不同时间段评价的方面不同。即时复位评估一般指复位24h后进行，主要是评价耳石复位疗效。有研究表明，初始复位后24h后再评估为最佳评估时机。后半规管的复位方法主要为Epley手法及改良手法，Ballvé等发现，Epley手法及其改良手法是安全有效的，并且单次复位治疗成功率为70%-85%。本研究手法复位即时评估有效率为72.1%，较既往研究偏低，考虑可能与入组人群为老年且平均年龄接近70岁有关。
本研究入组合并高血压患者占48.1%，比例较高。高血压为老年常见的慢性疾病，是导致BPPV的危险因素，长期高血压导致内耳迷路动脉供应的耳石器官缺血、缺氧，椭圆囊斑变性，进而耳石颗粒由耳石膜逐渐脱落。本研究发现，无效组高血压比例明显高于有效组，高血压为影响老年单侧后半规管即时复位疗效的独立危险因素。与Tan等研究合并高血压患者复位效果差，需要反复多次的手法复位一致。本研究合并糖尿病患者占16.9%。糖尿病为BPPV合并的慢性疾病，也是导致BPPV的重要危险因素，与高血压一样也会导致动脉粥样硬化，而且高血糖会导致血管活性物质增加，导致血管舒缩功能障碍，微循环障碍，另外可引起神经退行性病变，综合因素进而导致耳石器官缺血，耳石脱落导致耳石异位。本研究单因素分析发现，无效组糖尿病比例明显高于有效组，与D’Silva等研究发现BPPV患者伴或不伴有2型糖尿病，不影响眩晕严重程度以及耳石复位效果不同。但本研究多因素Logistic回归分析显示，糖尿病不是即时复位有效性的独立影响因素与之相符。
本研究合并焦虑抑郁患者占比高达34.4%。Kozak等研究发现，39.1%的BPPV患者至少有一种情绪或焦虑障碍。本研究发现，无效组焦虑抑郁比例明显高于有效组。Wei等研究127例特发BPPV患者并随访半年发现，焦虑症导致BPPV治疗失败风险增加，影响复位疗效。
目前，对病程是否会影响耳石症复位的研究不多，且方法不统一。本研究发现长病程为即时复位疗效的独立影响因素，与鞠骏等研究认为病程不影响耳石症短期疗效的结果不符。这可能与评估时间不同有关，即时评估主要评价复位效果，而短期评估则包括患者自愈性、康复训练及药物因素。多数长病程患者代表自愈性较差，就诊延误导致复位效果差。
综上所述，老年单侧初发后半规管BPPV可合并多种慢性疾病，即刻复位无效与多种因素有关，在给予患者复位治疗时应对慢性疾病同时进行干预。但本研究样本量偏少，纳入危险因素及临床资料不多，单一中心研究，结果可能存在偏差，有待于大样本多中心研究验证。
来源：中华老年心脑血管病杂志，2020年第22卷第9期