【分析总结】痛风性关节炎的临床及影像分析

痛风是由于嘌呤代谢异常和（或）尿酸排泄受阻所敛的一种异质陛代谢 l 生疾病，临床特点为高尿酸血症（hypemricemia），脏器损害以骨关节、肾脏及心血管为主，常合并代谢综合征。据最新报道英国每年痛风的发病率为 2.68%。（男件为 4.42%，女性为 1.32%），且随年龄增长而增加。男性高发于 40~69 岁，女性发病多在绝经后。目前痛风发病有年轻化趋势。

痛风诊断的会标准是从滑液中或痛风石中抽吸出单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）晶体，在偏振光显微镜下证实为负性双折光，但是此检查需要专用设备，操作难度大，且为有创检查。理想的检查方法应是非侵袭性、价廉、安全、便捷，具有高度的敏感性及特异性，能对治疗反应进行重复评估。影像学检查对骨关节中 MSU 晶体或痛风石显示良好，能不同程度地显示骨关节破坏，且为兀创性的检查手段，对评价痛风患者骨关节损害有重要价值。本文主要阐述几种影像学检查在痛风骨关节损害中的价值。

1、痛风骨质破坏机制

痛风的发病机制是血液中高浓度的尿酸盐从超饱和的细胞外液中析出、结晶沉积至关节内及关节外组织引起的临床综合征。若骨关节的非炎症性改变同时合并高尿酸血症，更易导致 MSU 晶体沉积。MSU 晶体长期刺激骨关节，导致急、慢性炎症反复发作，从而引起关节骨质破坏、畸形及功能障碍。痛风石沉积部位常为骨质破坏部位，主要在跖（掌）趾（指）、踝、膝及腕肘关节，以第一跖趾关节（metatarsopha—langeal ioint，MTPJ）最为常见。慢性痛风骨质破坏的发病机制目前仍不清楚，可能与下列机制有关：①关节内 MSU 晶体导致的滑膜炎，可引起破坏性滑膜关节病，此机制与类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）相似；②痛风石局部产生的酶可降解骨及软骨基质，内部的破骨细胞以及痛风石肿块周围的压力作用，均可引起骨质破坏。影像学检查观察到由痛风引起的骨质破坏、软组织炎症及痛风石。

2、痛风骨关节损害的影像学检查方法

2.1 X 线

X 线具有快捷、方便、良好的天然对比度及空间分辨率等优势，为骨关节系统疾病中首选的检查方法。痛风典型的 X 线征象为：偏心性穿凿样骨质破坏及痛风石；骨缺损边缘可呈“悬挂边缘征”[破坏区边缘硬化]。关节周围软组织肿胀是早期仅有的表现；晚期关节间隙明显变窄甚至消失，形成纤维性强直，也可出现关节半脱位：由于 x 线的组织重叠，小的骨质破坏及并发的退行性关节病，可能对关节的骨质破坏评估不可靠。X 线诊断痛风的特异性较高，约为 93%，但上述特征性改变通常在疾病晚期，对早期病变的敏感性较低。约 31%。目前临床上常运用 modified Sharp/van der Heijde score（SHS）方法对 RA 嘲及痛风门 X 线进行评估，通过骨侵蚀和关节间隙变化两部分来描述骨关节的破坏程度。通过评价 X 线表现、血尿酸浓度及临床症状，医生可根据个体差异制定合理的治疗方案，以控制病情发展。

2.2 CT

CT 检查成像速度快、密度分辨率高，克服了 X 线影像的组织重叠，对痛风骨质破坏显像更敏感，可为痛风的早期定性诊断提供依据。Dalbeth 等研究表明，X 线及 CT 评价关节内骨质破坏，其破坏评分与骨内痛风石的有无及大小有高度相关性；CT 显示大的骨质破坏均可见骨内痛风石，它强大的图像后处理功能，特别是三维重建技术能较完整地显示并测量痛风石的体积，评估尿酸负荷；观察随时间的变化，评估临床治疗效果。最新研究表明：CT 成像下测量皮下痛风石的体积与物理测量（如游标卡尺）相一致（组内相关系数 ICC>O.98），且前者还能发现沉积在关节内而肉眼不可见的痛风石。

双源 CT（dual energy CT，DECT）利用不同原子序数的物质对不同能量 X 线产生的衰减变化不同而成像，用特殊的软件对组织进行彩色编码，借此区分尿酸盐（红色）及钙化组织（蓝色），也有利于与临床医师和患者的沟通。Choi 等研究表明，双源 CT 评估痛风患者尿酸盐沉积的价值较高，尤其是鉴别无症状的痛风石；它的彩色编码信息和自动化软件可以计算痛风患者周围关节的尿酸盐沉积总量，其显示的尿酸盐沉积量可以是体格检查的 4 倍多，从而可以早期防治关节和骨质破坏，并在一定程度上避免关节畸形的发生。双源 CT 在泌尿系结石的诊断及鉴别诊断方面也发挥着重要作用。

然而，部分研究者对 CT 检查存痛风性关节炎中的敏感性及诊断价值方面尚存疑问，chen 等通过回顾性研究发现，CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）难以显示通过关节镜发现的沉积在关节软骨表而的 MSU 晶体，而 DECT 在一定程度上能补充上述检查。由于 CT 昂贵的检查费用及电离辐射，可能会限制其作为评估痛风疗效的常规检查方法。

2.3 MRl

MRI 具有较高的软组织分辨率，可以任意方位成像，无电离辐射等优点，在骨关节及软组织成像中具有独特的优势，能早期发现病变。CT 相对 MRI 在评价骨改变及病变内钙化方面较优，而 MRI 在评估软组织、滑膜厚度及炎性改变方面优于 CT。MRI 显示痛风石敏感性高，但因痛风石复杂的组织结构，信号范围相对较宽，此信号代表蛋白、纤维组织、晶体及含铁血黄素等多种组织成分，易和其他骨关节病变相混淆，如巨细胞肿瘤，所以在判定痛风石上特异性较低。大多数病变 T1WI 上为低信号，T2WI 上变化较大，通常为等、低混杂信号；T2WI 上信号强度取决于痛风石的含水量及钙化程度。痛风石累及的关节可以出现滑膜增厚和渗出，骨破坏以及痛风石邻近的骨髓水肿，有助于理解痛风骨质破坏的发病机制；慢性痛风的并发症如亚临床破坏性疾病、受压性神经病（如腕管综合征）及在非典型部位（如颈腰椎）痛风石的检测等显示清晰：虽然目前还没有 MRI 对痛风石体积变化的敏感性研究，但 MRI 是一种测量痛风石大小的可靠方法；与对比增强梯度回波图像相比，平扫的自旋回波图像受伪影干扰少，更有利于痛风石大小的测量。通过注射对比剂检查，可见痛风石呈均匀或不均匀强化，前者多十后者，此征象可能与 MSU 晶体浸润引起的滑膜增生及痛风石周围富血供的肉芽组织，肌腱、韧带、肌肉及骨髓的炎性反应相关；同时也可以观察到痛风白周围增强的征象。Carter 等用 MRI 扫描 X 线表现止常的受试者，发现 56% 有关节内骨质破坏，甚至在间隙期也可以观察到慢性炎性反应，部分患者的无症状关节内也能发现隐匿件关节破坏。MRI 在发现这部分骨关节破坏方面比超声敏感性更高。以上表明，MRI 可能是发现上述早期骨破坏的最佳影像方法。