古代名方温胆汤的妙用 – 经方派
作者：刘汶 首都医科大学附属北京中医医院
温胆汤是一首古代名方，其组方严谨，结构有序，药味精简易得，后世医家在其基础上加减变化出数十种方剂，至今临床应用范围仍然十分广泛。现代临床及实验研究也证实其在改善代谢、调整神经系统功能、药物引起的消化系不良反应等方面有较明显的临床疗效。
温胆汤的出处及演变
温胆汤最早记载于南北朝时期名医姚僧垣（公元499—583）《集验方》中，后世《备急千金要方》曾引用过“大病之后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此温胆汤”。该方由半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、生姜组成。宋代医家陈言所著《三因极一病证方论》中的温胆汤加茯苓、大枣，并加重生姜用量，谓之：“治大病之后，虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。半夏，竹茹，枳实，陈皮，甘草，茯苓……姜五片，枣一枚，煎七分，去渣，食前服。”“虚烦者，方论中所谓心虚烦闷是也。大抵阴虚生内热，阳盛生外热，外热曰燥，内热曰烦……其证内烦，身不觉热，头目昏痛，口干，咽燥，不渴，清清不寐，皆虚烦也”。温胆汤常用来治疗胆胃不和、痰热内扰所致的虚烦不眠、呕吐呃逆、头昏头痛、惊悸不宁、癫痫等。
温胆汤方解及化裁
温胆汤组成：半夏，竹茹，枳实，陈皮，甘草，茯苓，生姜，大枣。功效：理气化痰，清胆和胃。主治胆胃不和，痰热内扰所致的虚烦不眠，或呕吐呃逆，惊悸不宁，癫痫等。半夏为君，降逆和胃，燥湿化痰；竹茹为臣，清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下。佐以陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，湿去则痰消；生姜、大枣、甘草为使，健脾和胃、协调诸药。全方共奏利胆和胃、涤痰清热之功效。关于温胆汤方名之释义，清代医家罗东逸谓之：“和即温也，温之者，实凉之也”。
后世医家在温胆汤基础上加减形成了涤痰汤与导痰汤。《奇效良方》卷一有关于涤痰汤论述：“制南星、制半夏各二钱半，炒枳实、茯苓各二钱，橘红一钱半，石菖蒲、人参各一钱，竹茹七分，甘草五分，加生姜五片，水煎食后服，治中风痰迷心窍，舌强不能言。”涤痰汤包含温胆汤所有组成成分，比温胆汤多出人参、石菖蒲、茯苓、南星4味药，南星增加化痰之力，人参、菖蒲益气开窍增智，茯苓健脾燥湿。涤痰汤保留了温胆汤燥湿化痰作用，又增加了健脾开窍的作用。导痰汤最早记载于宋代吴彦夔《传信适用方》曰：“导痰汤治痰厥，头昏晕，清虚皇甫坦所传。半夏四两（汤洗7次），天南星一两（细切，姜汁浸），枳实一两（去瓤），橘红一两，赤茯苓一两，右为细末，每服三大钱，水两盏，姜十片，煎至一盏，去渣，食后温服。”吴彦夔导痰汤与温胆汤比较，多南星、茯苓，少竹茹和甘草。后世严用和《济生方》也记载有导痰汤。严用和导痰汤比吴彦夔导痰汤多出甘草，两者组方及治法并无太大区别。导痰汤可以燥湿祛痰，行气开郁。主治痰涎壅盛，胸膈痞塞，咳嗽恶心，饮食少思，以及肝风挟痰，呕不能食，头痛眩晕，甚或痰厥。严用和导痰汤比吴彦夔导痰汤多出甘草，除治疗痰厥、头目眩晕外，还包括痰饮、留食不散、胸膈痞塞、胸胁胀满、头痛吐逆、喘急痰嗽、涕唾稠黏、坐卧不安、饮食少思等。涤痰汤比吴彦夔导痰汤多石菖蒲、竹茹、人参、甘草4味药。涤痰汤包括导痰汤和温胆汤两方的所有药物，而且比两方所有药物还多出人参、石菖蒲。功效涤痰开窍，主治中风痰迷心窍，舌强不能言。涤痰汤治疗中风是温胆汤和导痰汤治疗范围的扩展。
温胆汤现代研究
后世医家常用温胆汤来清热化痰、理气和胃、调理脾胃肝胆脏腑功能失调等疾病。雷波在《温胆汤的临床应用举隅》中用温胆汤治疗眩晕、心悸、胸痹、湿热黄疸有明确疗效。张思雨、张晓雪在《温胆汤临床应用验案举隅》中用温胆汤治疗郁病、不寐疗效较好。李小林、靳飞在《温胆汤临床新用》中用温胆汤加减治疗中风后遗症、精神分裂症、小儿抽动1秽语综合征取得很好疗效。郭强在《四逆温胆汤加减治疗肝郁气滞型慢性胃炎胃溃疡53例临床观察》中用温胆汤治疗肝郁气滞型慢性胃炎和胃溃疡。刘朝菊在《芩连温胆汤治疗痰热咳嗽80例》中用芩连温胆汤治疗肺热壅盛及痰热犯肺的急性支气管炎、肺炎获得良好的疗效。吴晓丹，马伯艳，李然等在《〈三因极一病证方论〉温胆汤改善睡眠的实验研究》中发现该方能使单胺类神经递质多巴胺、高香草酸、氨基酸类神经递质、谷氨酸的含量增高，可能通过改变脑组织神经递质含量而起到镇静、催眠作用。
温胆汤临床应用举隅
顽固性嗳气案
杨某，女。2010年5月13日初诊。
主诉：嗳气间作数年，多家医院治疗无效，常于受凉后明显，进食不适后会出现胃脘不适，大便日一次，质可，时有月经期间大便偏稀，纳可，眠差，口干，夜尿3～4次/日。2010年4月23日因子宫内膜移位症行腹腔镜手术。舌红苔黄干，脉弦滑。
辨证分析：患者嗳气数年，当有脾胃虚弱；其大便稀溏，受凉后嗳气明显，提示脾胃虚寒；其口干、舌红苔黄干，说明胃中郁热，胃阴不足；脉弦滑，提示痰浊内阻。本病例病性为虚实夹杂、寒热错杂，脾胃虚弱，痰浊内阻，兼有胃中郁热，胃阴不足。治疗时应标本兼顾，温清并用。
西医诊断：功能性吞气症。
中医诊断：嗳气（脾胃虚寒，痰浊内阻，胃中郁热，胃阴不足）。
治疗：降逆化痰，健脾益气，兼清胃热，滋养胃阴。方选旋覆代赭汤合导痰汤、平胃散加减。
处方：旋覆花10g，生赭石10g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，胆南星5g，郁金20g，竹茹10g，苍术10g，厚朴10g，炒酸枣仁30g，北沙参10g，麦冬10g，黄柏10g，川芎10g。日1剂水煎服，200ml，日2次。辅助健脾益气穴位贴敷，配合服用中成药肠泰合剂。
2010年5月25日二诊。
嗳气减轻，时有饥饿时胃脘不适，口干口苦，大便偏干，日一次，尿疼，色黄，尿中有泡沫。舌红苔黄干，脉弦滑。建议查尿常规。
处方：旋覆花10g，生赭石10g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，胆南星5g，公丁香6g，竹茹10g，鹅枳实10g，厚朴10g，炒酸枣仁30g，柿蒂10g，麦冬10g，黄柏10g，车前草30g。日1剂水煎服，200ml，日2次。配合化瘀清胃穴位贴敷。配合服用亮菌口服液。
2010年6月3日三诊。
患者诉偶有进食生冷后嗳气，无口干口苦，小便较前好转，大便正常，眠差。舌红苔根黄厚腻，脉弦滑。检查回报：尿常规（-）。
处方：旋覆花10g，生赭石10g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，胆南星5g，公丁香6g，竹茹10g，淡豆豉10g，炒栀子10g浮小麦30g，柿蒂10g，麦冬10g，黄柏10g，黄连5g。日1剂水煎服，200ml，日2次，7剂。配合服用乌灵胶囊。
2010年6月10日四诊。
患者诉无明显不适，二便调。
处方：旋覆花10g，生赭石10g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，石斛15g，天花粉10g，竹茹10g，淡豆豉10g，炒栀子10g，浮小麦30g，芦根20g，麦冬10g，黄柏10g，黄连5g。日1剂水煎服，200ml，日2次，7剂。
按：嗳气属于胃气上逆，胃气上逆是其最终病机。笔者据此制定治疗方案以降逆和胃为大法，又根据患者因受凉嗳气加重，月经期间常有腹泻，故判断其脾胃虚弱，又根据脉象弦滑，判断其中焦有痰，最终确定用旋覆代赭汤合导痰汤降逆化痰，益气和胃。患者因脾胃虚寒，易生痰湿，故辅以平胃散燥湿运脾，行气和胃。又因患者胃中有热，胃阴不足，故用沙参、麦冬、芦根等滋养胃阴，用黄连、黄柏清胃热。为什么用黄柏而不用黄芩？因其三诊舌像舌红苔根黄厚腻，脉弦滑，说明有下焦湿热。笔者将经方合用，以治疗虚实夹杂、寒热错杂之证。
顽固性恶心案
王某，女。2010年11月9日初诊。
主诉：恶心间作1年余。1年前因父母离婚后情绪不佳，每进食油腻后出现恶心，无呕吐，嗳气明显，无胃胀胃痛，二便调，纳少，眠安，无口干口苦，到多地医院治疗无果。月经提前，着凉后痛经。面色萎黄、消瘦，舌淡红苔黄腻。脉弦细滑。
西医诊断：抑郁症。
中医诊断：恶心（痰郁气逆）。
治疗：健脾化痰，疏肝理气，和胃降逆。方选黄芩温胆汤合旋覆代赭汤加减。
处方：陈皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黄芩10g，黄连6g，炒栀子10g，藿香10g，佩兰10g，枳壳10g，竹茹10g，刀豆10g，旋覆花10g，生赭石10g，益母草30g，元胡10g。中药7剂日1剂水煎服，每日2次。配合服用复方阿嗪米特肠溶片和培菲康。
2010年11月16日二诊。
患者诉服药后精神状态好转，仍有进食油腻后出现恶心呕吐，余正常。舌红苔黄腻，脉弱。上消化道造影：胃炎，胃食管反流，胃下垂。全腹B 超：未见明显异常。综合2：CHO2.99mmol/L，TG 0.52mmol/L。
处方：陈皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黄芩10g，黄连3g，炒栀子10g，藿香10g，佩兰10g，枳壳10g，竹茹10g，刀豆10g，旋覆花10g，生赭石10g，鸡内金30g，焦三仙30g。7剂，日1剂，水煎服，每日2次。
2010年11月23日三诊。
患者诉食欲好转，咽干，唇干，二便调，眠安。舌淡红苔黄腻，脉弱。
处方：陈皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黄芩10g，黄连3g，炒栀子10g，北沙参15g，麦冬10g，连翘30g，竹茹10g，鲜石斛15g，旋覆花10g， 生赭石10g，鸡内金30g，焦三仙30g。10剂，日1剂水煎服，每日2次。
2010年12月2日四诊。
患者诉厌油腻，纳可，大便成形，日行2次，昨可，月经正常。舌尖红苔白，脉弦细滑。
处方：陈皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黄芩10g，黄连3g，炒栀子10g，北沙参15g，麦冬10g，玫瑰花10g，竹茹10g，胆南星5g，旋覆花10g，生赭石10g，鸡内金30g，焦三仙30g。10剂，日1剂水煎服，每日2次。
2010年12月14日五诊。
患者诉服药后症状明显好转，纳可，大便偏干，日2次。舌淡红苔白，脉弦滑。
处方：陈皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黄芩10g，虎杖20g，炒栀子10g，红景天20g，麦冬15g，玫瑰花10g，竹茹10g，胆南星5g，旋覆花10g，生赭石10g，鸡内金30g，焦三仙30g。10剂，日1剂，水煎服，每日2次。
按：由于患者年幼，承受不了父母离异的压力，故于一年前出现顽固性恶心，经多方治疗无效，遂来我院治疗。笔者根据舌脉证候判断患者为肝气郁结证。遂给予疏肝理气、和胃降逆后，获得较好疗效。
顽固性功能性消化不良案
王某，女。2010年5月13日初诊。
主诉：胃胀、腹胀间作1年。胃胀、腹胀1年，多方治疗无效。嗳气，反酸，无烧心，时有胃脘隐痛，大便日一次，质偏干，口黏腻，发甜，口干，咳痰，色白黏。眠差。平素易急躁。舌暗苔黄厚腻，脉弦细滑。胃镜示慢性浅表性胃炎。
辨证分析：患者为中老年女性，平素忧思气结，脾虚肝郁，脾虚则脾失健运，湿邪不化，日久生痰，导致中焦气机不畅，胃失和降，故见胃胀、腹胀、嗳气，时有胃脘隐痛；肝气郁结故见平素易急躁易怒，肝胃不和故见泛酸；脾虚生痰故见口黏腻，发甜，口干，咳痰，色白黏。郁而化火，故见大便日一次，质偏干，睡眠不安；舌暗苔黄厚腻，脉弦细滑，为脾虚肝郁，痰湿化热之象。
西医诊断：功能性消化不良。
中医诊断：胃痞（脾虚肝郁，痰热中阻）。
治疗：健脾疏肝，清热化痰。方选黄连温胆汤加减。
处方：陈皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黄芩10g，黄连6g，炒栀子10g，旋覆花10g，生赭石30g，酒大黄6g，鹅枳实10g，竹茹10g，胆南星6g，郁金20g，石菖蒲20g，吴茱萸3g。中药7剂。辅助化瘀清胃穴位贴敷。
2010年5月25日二诊。
患者诉服药后症状有所减轻，仍胃胀，嗳气，反酸，无烧心，大便2日一次，质干，口甜口黏，胸骨后堵闷，咽部堵闷，眠差，舌淡红苔白，脉弱。
辨证分析：患者虽有症状减轻，但仍以胃气上逆及痰湿阻滞之象为主。如胃胀，嗳气，反酸，口甜口黏，胸骨后堵闷，咽部堵闷，眠差等。舌淡红苔白，脉弱，说明有脾虚之证。改为降逆化痰、健脾补气、疏肝和胃治疗，给予丁香柿蒂散、旋覆代赭汤合四君子汤、左金丸等治疗。
处方：公丁香6g，柿蒂10g，香附15g，旋覆花10g，生赭石30g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓20g，党参10g，炙甘草5g，炒白术10g，黄连5g，吴茱萸3g，大黄炭10g，黄芩炭10g，路路通10g。中药7剂。辅助贴敷化瘀清胃贴。
2010年6月8日三诊。
患者诉症状减轻，反酸，无烧心，嗳气，胃胀，纳可，寐可，大便干，2日一次。舌红苔黄，脉沉弦。
处方：公丁香6g，柿蒂10g，香附15g，旋覆花10g，生赭石30g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓20g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，浙贝母10g，黄连5g，吴茱萸3g，青皮10g，鸡血藤30g，路路通10g。中药7剂。配合化瘀清胃穴位贴敷。
2010年6月22日四诊。
患者诉症状较前减轻，时有反酸，嗳气减轻，无明显胃胀，大便1～2日一次，质偏干，纳可，眠安，口黏腻。舌淡苔白厚，脉沉弦滑。患者口黏腻，舌淡苔白厚，脉沉弦滑。说明痰湿较重，故以涤痰汤合旋覆代赭汤加减。
处方：陈皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草5g，鹅枳实10g，竹茹10g，胆南星5g，黄连3g，黄芩10g，大黄炭10g，路路通10g，旋覆花10g，生赭石30g，降香10g。中药7剂。
按：反复胃胀，经胃镜检查仅为“慢性浅表性胃炎”，不能解释患者所有临床症状，西医属于功能性消化不良，中医属于“胃痞”范畴。该病可能与胃动力不足、内脏敏感性增高、消化间期移行性复合运动节律异常、心理障碍、幽门螺杆菌感染等有关，西医无特异性治疗，仅对症治疗，尚不能根治，故临床常见反复发作。中医认为本病可能与感受外邪、内伤饮食、情志失调等引起中焦气机不利、脾胃升降失司有关。本病案患者中老年女性，平素忧思气结，脾虚肝郁，故治疗始终围绕着疏肝健脾、化痰祛湿等治疗，分别采用温胆汤、旋覆代赭汤、左金丸治疗。本病案体现了中医“同病异治、异病同治”的观念。
笔者认为，现代人工作压力大，生活节奏快，常吃快餐外卖，又因工作问题经常有饭局，嗜食肥甘厚腻，湿热之邪伤及脾胃；或多食少动，久而久之，脾胃损伤，脾胃虚弱；或思虑过度伤脾；或情绪不畅，肝脾不和，导致脾失健运，水湿不化，最终聚而生痰，痰阻气机，导致虚烦不眠、胃胀胃痛、胸闷胸痛、恶心呕吐、嗳气呃逆、头昏头痛、惊悸不宁、癫痫等，引起消化系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、心脑血管疾病、精神系统疾病、代谢性疾病、内分泌疾病等。痰是基本病机，温胆汤是治疗痰浊闭阻、气机逆乱的经典名方，在临床上做到知常达变、圆活机变，临证注意加减化裁，就能取得良好的疗效。
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