▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
发病过程：患者于2012年8月31日于全麻下行“胃癌根治术”，术后病理提示：胃中分化腺癌，分期为pT4aN1M0，Ⅲa期。术后行XELOX方案辅助化疗4程。2012年至外院查上腹部CT示：1、胃癌术后改变；2、右侧胸腔积液；3、腹膜后淋巴结轻度肿大。2013年1月4日因大量胸腔积液行胸腔穿刺抽液引流术，胸水病理可见肿瘤细胞，遂行右侧胸腔热灌注治疗。此后曾行XELOX方案化疗，共6程，口服替吉奥化疗4程，TP方案化疗2程，而后未行抗肿瘤治疗。刻诊：患者神清，精神一般，易腹胀，无嗳气、反酸，无口干口苦，纳一般，眠差，需服用安眠药助眠，夜尿2次，大便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：胃中分化腺癌术后腹膜后、腹腔淋巴结、胸腔转移（pT4aN1M1，Ⅳ期）。熟党参15g、白术15g、茯苓25g、鸡内金10g、木香（后下）10g、麦冬15g、枳壳15g、姜厚朴10g、山慈菇15g、半枝莲15g、土鳖虫6g、燀桃仁10g、龙葵30g、红豆杉3g、肿节风30g、甘草6g。共30剂，日一剂，水煎服。症见：服用替吉奥化疗期间解水样便，伴见神疲、乏力，腹部胀痛。口干无口苦。时有嗳气，胃纳一般，夜寐一般，小便尚调。舌淡红，苔白稍腻，脉弦细。太子参30g、黄芪30g、木香（后下）10g、茯苓25g、法半夏10g、广藿香15g、姜厚朴10g、枳壳15g、玉竹10g、麦冬15g、酸枣仁15g、甘草6g、山慈菇15g、半枝莲15g、燀桃仁10g。共30剂，日一剂，水煎服。症见：神疲、乏力较前好转，口舌生疮，汗出，腰膝酸软，大便成形，排便费力。口干无口苦。纳可，眠尚可。舌红，苔少，脉弦数。熟党参15g、木香（后下）10g、蒲公英15g、地龙10g、燀桃仁10g、盐牛膝15g、麦冬15g、桑寄生20g、生熟地黄各20g、龙葵30g、肿节风30g、红豆杉3g、姜厚朴10g、枳实15g、甘草6g。共30剂，日一剂，水煎服。症见：神疲乏力，外感后出现头晕头痛，鼻流清涕，咽痒则咳剧，纳差，近两日进食少，大便未行，眠一般，小便尚调。舌红、苔黄，脉细数。木香（后下）10g、红豆杉6g、龙葵30g、肿节风30g、土鳖虫6g、甘草片6g、白芷15g、北柴胡10g、白芍15g、炒苍耳子10g、辛夷15g、薄荷10g、钩藤15g、桑叶15g、苦杏仁10g、桔梗10g、蔓荆子15g。共7剂，日一剂，水煎服。症见：神清、精神一般，偶咳。腰膝酸软，口干无口苦，未诉特殊不适，纳寐一般，二便调。甘草片6g、龙葵30g、土鳖虫6g、燀桃仁10g、木香（后下）10g、鸡内金10g、白术15g、白芍15g、麸炒枳壳10g、陈皮10g、酒萸肉15g、淫羊藿15g、醋鳖甲20g、鸡血藤15g、苦杏仁10g。共30剂，日一剂，水煎服。随访：2021年4月1日患者于我院复查CT：1、胃癌胃大部分切除术后改变，残胃及吻合口未见明显异常。考虑腹腔及腹膜后多发淋巴结转移可能，部分较前稍缩小。2、左侧胸腔大量积液并左肺肺不张治疗后改变，较前稍好转。纵隔受压，右侧少量胸腔积液，较前稍增多。3、纵隔及肺门多发小淋巴结，较前变化不大。患者坚持中医药治疗至今，目前一般情况尚可，KPS评分80分，生活基本同常人，具有较高的生活质量。
【按语】
胃为水谷之海，此患者高年体虚，脾胃气血亏虚，脾虚则无力运化水液，以致痰凝湿聚。既往手术伐伤正气，加之久病入络化瘀、蕴酿癌毒。故初诊时即以健脾益气，佐以祛瘀解毒为法。复诊时所服替吉奥为化疗药物，易损伤中焦脾胃。加之岭南地域湿热，时逢暑湿节令，湿浊之邪困遏中焦脾胃，则见舌苔白腻，时有乏力，腹胀等症，仿藿香正气散方义，选用藿香、厚朴、法半夏、茯苓运脾化湿。化疗期间夜寐不安，神疲乏力为心脾不足之证，仿归脾汤方义，选黄芪、枣仁、太子参补益心脾。高年之人，水泄日久，有耗气伤阴之虑，故药用麦冬、玉竹、甘草补胃气阴之虚。另予山慈菇清热解毒、化痰散结，半枝莲清热解毒、活血化瘀，此二者均有抑瘤消癥之功效。
肿瘤治疗过程适逢患者不慎外感，遵经旨先治其新感而后理其痼疾。此后复诊时考虑患者高龄，下焦肝肾不足，长期化疗又伤及脾胃阴液，以致阴虚火旺，故取增液汤之意，方中生、熟地黄同用，滋补肾之真阴。麦冬补肺之阴液。肺肾同补，寓金水相生之意。又有增水行舟之用。配伍桑寄生补肝肾、强筋骨，壮腰膝。厚朴、枳实顺承腑气，桃仁活血化瘀兼有通便之用。蒲公英清热解毒兼具缓泄之能。龙葵、肿节风、红豆杉清热解毒，抑瘤消癥。治疗后期患者病情相对稳定，治疗上坚持辨病与辨证相结合，扶正祛邪。
林丽珠教授认为胃癌发病多数先有脾胃亏虚、气血虚损，在此基础上复因情志失调或饮食失节，而致痰气瘀热、津枯血槁而发为本病。故在治疗上以补益脾胃为本，同时佐以化痰祛瘀、解毒抗癌。林教授以健脾祛瘀解毒法治疗此胃癌患者，期间注重岭南地域湿热特点，因时、因人、因地制宜，正如吴鞠通所云“治内伤如相，坐镇从容”，患者自2013年4月至今长期于我院随诊并坚持中医药治疗，目前带瘤生存已达9年余，病情较稳定，生活质量可。
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：广州中医药大学第一附属医院、广东省名中医林丽珠教授传承工作室，本案整理：许昊玮，初审：黄子菁 陈汉锐，审定：林丽珠】
