特殊病例：肾异物被误认为是肾结石
Foreign Body in Kidney Presenting as Renal Stone
Monitoring Editor: Alexander Muacevic and John R Adler
Salman Jamil,1 Imran K Jalbani,1 Wajahat Aziz,2,1 and Syed Raziuddin Biyabani1
Abstract
泌尿系统中残留的异物通常在膀胱中发现，但在肾盂中很少见。异物可以通过不同的途径到达肾盂。异物的存在可能是医源性的，也可能是通过胃肠道的直接渗透。临床表现可以表现为肿块、脓肿、血肿，甚至肾结石。我们报告了一例肾内异物生成为肾结石的罕见病例。患者出现腰痛和肾结石症状，CT 平扫也提示结石，但在内窥镜检查中发现并取出异物。
Introduction
泌尿系统中的异物并不少见。最常见的原因是医源性的。有时会在膀胱中发现被遗忘的输尿管支架和宫内节育器。异物自行插入尿道也有描述。然而，由于肾脏受保护的解剖位置，肾盂内异物的孤立存在是罕见的。肾脏受到肋骨、腹壁和椎旁肌肉的良好保护[1]。在前面，腹腔内容物提供保护。这些异物最常见的来源是医源性的，即腹腔内或肾脏手术后的残留物。不太常见的路径是从胃肠道迁移，罕见的报告表明异物从尿道逆行迁移到肾脏 [2]。需要高度怀疑，尤其是肾结石的非典型表现。患者可能会出现反复感染、肾绞痛和脓肿形成，有时肾脏中的异物可能类似于肾肿瘤 [3,4]。腹部海绵和纱布有不透射线的标记，因此在腹部平片上很容易看到。通常需要计算机断层扫描（有或没有对比）才能做出诊断 [5]。我们报告了一例肾异物表现为结石的病例。案例展示 一名 18 岁女性因间歇性右侧腰痛伴恶心两个月就诊于门诊部。否认任何发热、血尿或结石病史。既往史,四年前有开放肾盂取石术史。据患者称，手术时未放置输尿管支架。她的检查发现右胁区域有一个愈合的疤痕，没有压痛或窦腔有分泌物。腹部 CT 平扫显示右肾下极密度为 18 x 9 毫米（图（图 1）1）。左肾及双侧输尿管未见异常。
Figure 1 CT KUB（肾脏、输尿管和膀胱）X 射线的冠状和轴向图像：显示右肾下极（蓝色箭头）的高密度圆形密度
在与患者就可手术选项进行彻底讨论后，她选择了右侧经皮肾镜取石术 (PCNL)。在俯卧位进行经皮肾镜取石术。穿刺下极后组肾盏并使用金属扩张器将管道扩张至 21Fr，并在X光引导下放置 22Fr Amplatz 鞘。然而，令人惊讶的是，在对下极肾盏和集合系统的其余部分进行彻底搜索后，内窥镜下没有发现结石（图（图 22））。
Figure 2下极肾盏黏膜内嵌异物的内镜视图（蓝色箭头）
经过广泛的搜索和透视引导，在下极肾盏的粘膜中发现了异物。 这是大约 1.5 厘米大小，用镊子很困难地将其取出。 在手术结束时放置经皮肾造瘘管（PCN）。 仔细检查异物，原来是一根类似腹腔引流管的橡胶管。 推测是上次肾盂取石术时留下的破损引流片（图（图 33））。
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Figure 3提取后的橡胶管件。
患者接受了非对比增强计算机断层扫描（图（图 1））。目前，建议对需要干预肾结石的患者进行对比增强成像 [6]。术前逆行肾盂造影术补充了非对比增强 CT，以规划内窥镜通路并定义肾内解剖结构。由于这名年轻患者的结石形成很可能继发于异物形成，我们没有进行 24 小时尿液检查。然而，她有基本的生化指标，包括血清肌酐、电解质、尿酸、钙；除了尿液分析和培养没有什么特别之处。初步诊断为肾结石，由于引流管和肾结石的密度相似，即使在术前 CT 扫描中也无法识别异物。由于既往有开肾手术史，有可能遗漏了双 J 型支架，但既往肾盂取石术中无输尿管支架置入史，CT 扫描未见异物。回想一下 CT 扫描的冠状切面，可以辨认出一个破损的引流管的圆形轮廓（图（图 11））。患者术后恢复顺利，无症状。对她进行了肾脏、输尿管和膀胱 (KUB) X 射线检查，证实了无结石和异物状态。
讨论
肾内异物最常见的途径是从体外的医源性或外伤性穿透，即子弹或弹片。在非创伤性病例中，通常从胃肠道迁移。另一种不太常见或无法解释的途径是从膀胱逆行迁移。异物通常是撕裂或尖锐的物体，如鱼骨、针、别针、发夹、牙签 [7]。肾脏手术后的残留物在文献中很少见，肾内异物的报道也很少。临床表现从无症状病例到脓肿形成、皮肤瘘、肿瘤或肾结石不等。在此案例中，由于扫描未提示异物，因此对肾脏异物的预期非常低。尤其是在评估先前手术过的患者时，需要高度怀疑。CT 或 MRI 的典型放射学表现有助于诊断。在将不透射线标记物与拭子和海绵一起使用的医院中，简单的 X 线平片有助于诊断。手术纱布在 CT 或 T2 加权 MRI 图像上具有螺旋状外观。然而，他们无法可靠地区分保留的手术海绵与其他泌尿系统疾病，如脓肿、肿瘤或结石 [8]。如果不进行治疗，并发症发生率很高，因此必须通过开放手术或内窥镜去除残留的异物。在文献中，报道了内镜去除保留的肾内海绵的各种报告。这些物体用抓钳、dormia 篮或腹腔镜剪刀取出[9]。我们能够通过经皮肾脏入路成功治疗患者。使用抓钳移除塑料管件。由于之前有同侧肾脏手术史，塑料管件被移除。塑料材料与腹部引流管中使用的类似，因此很可能是引流管的碎片，随后转移到肾脏中或放置不当。预防这些事件总是比治疗因残留异物引起的不良事件更好，因此严格的保障措施可以确保这种预防。改进围手术期患者处理，即登录、进入、超时、退出、拭子、针/缝线计数以及更好的提供者与提供者之间的沟通可以最大限度地减少这些发生率。。在关闭切口之前，外科医生应该探索整个腔。所有的器具和手术海绵应由两名或两名以上的护士，循环护士和擦洗护士计算。应避免使用小海绵，只能使用带有不透射线标记的海绵。在手术结束时进行普通 X 射线检查会有所帮助 [9]。结论 肾异物是一种罕见的实体。诊断它们需要高度怀疑，因为即使是放射科医生也很容易错过诊断。