“脾约”遇上“麻子仁”之与伤寒论条文相关的一些思考

在笔者第一次读到《伤寒论》的关于脾约证和麻子仁丸的条文时,课本上的解释感觉理解不通,但是当时也没细细追究。前些天读到胡希恕胡老对《伤寒论》的解析,从中受到些启发,遂将自己对于这些个条文的理解写下来,望各位不吝赐教,共同进步。

疑惑从何而来

当谈到《伤寒论》第247条“跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之”时,胡希恕胡老解释是这样的。

  趺阳脉为足阳明胃经的动脉,古人用以候胃。浮脉主热,胃有热则气盛,故谓浮则胃气强;涩主津虚,小便数则耗泻津液,故谓涩则小便数。浮涩相搏,亦必使阳绝于里,大便则硬,古人谓脾为胃运行津液,今胃中干已无津液可运,则脾的功能亦受到制约,故谓其脾为约,此宜麻子仁丸主之。

此为后世包括现在较通行之解释,但此说对于小便数的解释为先小便数而致津液虚,故脉涩,但脉涩之意应津液已亏,小便当不得数,应小便不利才可应其脉涩。而后也人有说涩主脾运无力,知脾受制约也,不能为胃行其津液,致使津液偏渗膀胱,故小便数时大便则硬。

在看到《伤寒论》第244条:“太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之;渴者,宜五苓散”时,胡老将此分三段解析:

第一段“太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也”讲的是太阳中风表证合心下痞在临床上常见的误治,此以医下之也,此为逆,法当先解表,解表宜桂枝汤,再泻心下痞,宜泻心汤。

第二段“当医以下之也”但不痞下之时,仲景说了“如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也”。又汗出又小便数,津液内竭,所以大便必硬,但是不苦,与承气汤之热实燥结大便成硬者不同,此时与247条之“小便数,大便硬”一致,或为247条“其脾为约“之成因。

第三段“渴欲饮水,少少与之,但以法救之;渴者,宜五苓散”。此时为何仲景用五苓散?此时不是小便数吗?

对脾约的理解

笔者查阅资料,看到一些前辈对脾约证的看法,认为脾约是分广义与狭义的,顿时大受启发。笔者也看到胡老说了:“基于多年的经验和研究,小便频数,大多为水毒的存在,机体欲自小便加速排出的反应,但是自然良能的有限,虽使小便数,而竟达不到预期的效果,此时与以利尿的适方,使水毒得到排出,则小便数亦自止,并由于小便数而导致的大便渴和硬,亦不治而愈”。胡老见识过人,独识仲景之意。

由此笔者发现,原来244条与247条所说之证皆是狭义之脾约证,皆是有水热阻胃,脾失运化,其中之小便数,其实是人体自我排除水邪的表现。而广义之脾约,就是胃强脾弱之证,脾为胃约,故可不见小便数。

而广义脾约证仲景也有提到,《伤寒论》第245条云:“脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者,为太过。阳脉实因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也”。此即说明汗出太过,里阳绝(此阳为津液),与上述之津液亡失后一样,大便也硬了。同样《伤寒论》第248条云:“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝”。也说了胃气生热,津液绝于里。根据前面那条,大便估计也是干硬的。

说说麻子仁丸

麻子仁丸,小承气加麻子仁,芍药,杏仁等药,炼蜜为丸。仲景在这个方子里面用的是什么法呢?

脾约之证,总体来说还是一个脾胃弱,或有水邪犯胃,或是饮食伤胃,即便胃不想热但也被逼的要热(其一是恢复正气需要,其二是水邪,食物入胃,与之交争),脾想运化以助胃,可是本事不够,大便不得通;愈演愈弱,恶性循环,各种负反馈,整个人都不好了。

到了一定时间,就算除掉水邪(以五苓散利水),机体也难以自愈,此时仲景拿出一个大丸子,来来来,吃了这个你就能舒服了。麻子仁丸起一个什么作用呢?

安中缓下,使正不伤,主要是为了通一下便。“脾欲缓,急食甘以缓之,麻仁、杏仁之甘,缓脾而润燥;津液不足,以酸收之,芍药之酸,以敛津液;肠燥胃强,以苦泻之,枳实、厚朴、大黄之苦,下燥结而泄胃强也”。这是成无己对于麻子仁丸的解释。

这么来说的话,麻子仁丸有一个小承气来邪宿便和胃热,有一个二仁来润下缓脾,有一个芍药来敛津补津。和上述脾约之证一一对照,称此为润下之剂也合乎其理。但是我要说说这个杏仁,吴鞠通对杏仁有“宣通肺气,肺气一开,湿化气亦化矣”之论,水邪还可这样解决干净,留下来的水邪也得乖乖滚蛋。

我们懂了仲景在247条用麻子仁丸的原因了,可但是对于广义脾约和狭义脾约,是不是都可以吃麻子仁丸啊?笔者认为可以,小便利不利,仅是脾约之细分,但对于功效来讲,麻子仁丸是可以用于广义脾约的 。

浅谈脾约治法

依此就称麻子仁丸为脾约丸的话,笔者认为不合适,这就是一个治标之法,目的就在让大便舒舒服服的下,可是脾约之病机还是存在,没准过几天又大便不舒服了。

究其源头,还是脾胃弱,随随便便一个水邪啊,饮食不当啊就欺负的不行不行的,吃完大丸子大便通畅了,还得回过头来保护一下脾胃。要么通过各种办法,补益脾胃之虚弱,要么注意不让脾胃再被欺负,慢慢靠身体自然的调节(当然要注意饮食啊),渐渐恢复正常。下回就不用吃大丸子了,而脾胃恢复正常了,别的病也没了。

整个《伤寒论》仲景都在提示我们应该顾护胃气,强调通过自身来恢复胃气,仅想着补益补益,也是不对的,形成依赖就麻烦了。

总结以及感悟

从麻子仁丸角度来看,可以增加其应用范围,广义脾约也可用来缓其证,不管小便利于不利。也可以通过懂了仲景的麻子仁丸法来变通方药,随证治之。

从脾约证的角度来看,可以增加对其症状的理解,广义狭义脾约之差别,就是水湿重不重,人体能不能自我调节而使小便数。在治疗上注意通便之后顾护胃气,防止再犯。

笔者在读《伤寒论》时,感觉仲景老人家治学严谨,方证对应的背后是病机与药的丝丝入扣。对着《伤寒论》我们能直接治很多病,但是我们在学习《伤寒论》的时候不仅要光照搬方证治病,还要懂得仲景的法,依法而治,虽方药略有不同,也依旧可以药到病除。

笔者认为后世大家大多都是这样,皆推崇仲景,但是每个人又都有自己的方子,这就是懂了仲景的法,在法上延伸,完善完备中医辨证论治的细枝末节,我们走在前人的大道上,绝不仅仅能就此而已,如若我们走的更远些,中医就会更强大些。

最后送大家一句话,傅青主说的,“君子学问时有变化,如蝉之脱壳,若得少自锢,岂能长进?”笔者所研究的这些东西可能有很多地方不对,经验不足,临床感悟不深,大家有什么不同看法尽管说,在下方留言指教,不怕有争论,只求共同学习,共同进步!

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