膝关节损伤篇：髌骨骨折
髌骨骨折，在膝部创伤中较为常见，可由外力直接碰撞或间接的暴力外伤导致的 髌骨 的完整性和连续性中断。髌骨骨折常会出现膝关节肿胀、疼痛及活动困难等临床症状。
如果缺少髌骨，大腿前侧肌肉需要更大的肌力才能伸展膝关节，而大多数病人尤其是老年人不能承受这种力，因此，髌骨骨折后，应该尽可能的恢复其完整性。
一、常见原因
2.间接暴力：多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如人突然滑倒或跌倒时，为了防止倒地，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵拉髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而股骨髁部向前顶压髌骨形成支点，三种力同时作用可将髌骨撕裂，造成髌骨骨折。间接暴力多造成髌骨横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。
髌骨骨折几乎都是膝盖遭到直接打击引起的。这种损伤可发生在任何体育运动中，并导致严重的活动受限。
骨质疏松：骨密度的降低以及骨的弹性降低，使髌骨骨折的发生率增高。
对抗性较强的运动：经常进行篮球、冰球、足球等对抗性较强的运动，膝部更易于受到撞击或摔倒。
车祸或其他事故中，膝盖直接受到撞击。
参加经常倒地的运动，如排球、滑雪。
病理变化主要是在膝盖肌腱发生局部的变性退化发炎，而靠近膝盖骨附着处的肌腱纤维则有断裂现象。也有认为这不应该视为一种良性、可以自己痊愈的情况，因为肌腱炎会使肌腱纤维失去连续性，然后造成局部的组织退化、坏死，并产生结节状的瘢痕，使肌腱纤维的弹性及强度都减少；在此若遇到太大阻力，很容易造成肌腱的断裂。
二、识别方法
髌骨骨折会马上引起疼痛、肿胀和活动受限。肢体负重困难，如果怀疑髌骨骨折，应立即将运动员送往急救室，建议看骨科医生。X线片能够帮助诊断，并为基础治疗方案提供信息。
典型症状
有膝关节外伤的病史，如患者跌倒膝部直接撞击在地板上，出现疼痛、肿胀及活动障碍，常提示发生了骨折。另一种损伤的表现是间接损伤，膝部出现凹陷，伴有疼痛和肿胀。
髌骨位于皮下，易于进行直接触诊检査。通过触诊可发现压痛范围，骨折块分离或缺损的情况。无移位骨折仅出现中度肿胀，解剖关系正常，但会出现明显的骨折端压痛。有移位的骨折，可触及骨折端的间隙，同时有明显压痛。
多数髌骨骨折有关节内积血，而且关节积血可进入邻近的皮下组织层，使组织张力增加。关节内积血时 浮髌试验 阳性。膝关节内张力增加可使疼痛加剧。
髌骨骨折患者，伸膝活动功能较为费力，甚至伸膝功能丧失。
鉴别诊断
化脓性关节炎
主要症状为关节红、肿、热、痛，关节压痛明显，活动受限。多数患者起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。多数化脓性关节炎患者能找到原发感染病灶，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。
膝关节韧带损伤
与髌骨骨折类似，膝关节韧带损伤常有外伤病史，症状表现为膝关节肿胀、压痛、积血及膝关节活动障碍。体查侧方应力试验、抽屉试验常阳性，可进行X线、MRI检查予以鉴别。
膝关节半月板损伤
常表现为伤后膝关节疼痛，不能伸直，并迅速出现肿胀，有时膝关节内积血；慢性阶段患者常有关节交锁，过伸试验、过屈试验、半月板旋转挤压试验常阳性，常进行MRI、膝关节镜检查予以鉴别。
三、治疗措施
如果骨折没有导致严重的髌骨错位，建议固定4～6周（使用护具或打石膏）。在此之后，参加渐进式物理治疗计划，以恢复运动、力量和膝关节的总体功能。如果需要手术，在术后固定较短的时间，可以更早进行活动范围训练。在大约4～6周内应避免负重，否则可能导致萎缩和膝关节无力。因此，通过各种姿势的直抬腿来保持下肢力量至关重要，每周至少4次，根据可忍受的疼痛增加阻力。从膝盖上方开始使用按压，然后只要膝盖未感受到压力，将按压逐渐下移到踝关节。
髌骨骨折的治疗目的是恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨的功能，减少与关节骨折有关的并发症。
治疗的原则是尽可能保留髌骨，充分恢复髌骨关节面的平整，修复股四头肌扩张部的横行撕裂，早期练习膝关节活动和股四头肌肌力。
对于无位移及位移在0.5cm内的横行髌骨骨折，多采取保守治疗。
髌骨骨折是关节内骨折，并且有股四头肌牵拉，因此一旦骨折后应积极进行手术内固定治疗。
如果粉碎性骨折或骨折块太小，可予以摘除并修补韧带。
急性期治疗
当髌骨骨折患者症状出现后，首先应当限制膝关节的活动，以免进一步损伤；
当肿胀、疼痛突然加剧时，可先进行冷敷，减轻关节肿胀，48小时后再进行热敷，改善循环；
疼痛时还可服用非甾体抗炎药缓解疼痛。
一般治疗
保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支具固定4～6周；
固定4～6周后可以在医生指导下进行康复锻炼，可以采用股四头肌等长收缩练习以增加股四头肌肌力。注意锻炼过程中尽量避免出现膝关节疼痛。6周后开始作膝关节主动屈伸活动训练；
在固定期间。若关节内血肿压力大，可在无菌条件下抽出积血，加压包扎；
在保守治疗其间应随时观察骨折端移位的情况，若外固定不当或者骨折分离加重应及时做出调整，部分患者可能需要进行手术干预。
药物治疗
非甾体抗炎药
医生常用非甾体抗炎药治疗，包括布洛芬缓释胶囊、塞来昔布、阿司匹林等，起效迅速，能减轻组织炎症、肿胀，以缓解疼痛改善关节疼痛。需要注意的是，长期服用此类药物将会给胃肠道和肾脏带来副作用，不宜长期使用。
手术方式
有明显骨折移位的骨折需要进行手术干预，所用的手术方式取决于骨折类型和伴发损伤。
髌骨骨折主要手术术式包括：
钢丝环形缝扎：用丝线或钢丝做环形缝扎，适用于粉碎髌骨骨折。
钢丝张力带缝合：一般用两枚克氏针纵行穿过骨折面，用钢丝环绕四个外露针端，扎紧。适用于有分离的横行骨折。
髌骨部分或全部切除：对髌骨下极小骨折片，可予切除，将髌韧带縫合固定在髌骨残端。严重粉碎性骨折，缝合保留髌骨困难者，行全髌骨切除术，在缝合股四头肌和髌韧帯时，将股四头肌远端做部分翻转与髌韧带缝合，修补髌骨切除后遗留的缺损，再将两侧扩张部覆盖加强。
髌骨开放性骨折是急诊手术的指证，可能发生化脓性关节炎和骨髓炎的可能。
治疗原则包括冲洗、清创和固定，失活的小碎骨块可以不保留，固定必须稳定而且软组织剥离要最少，必须进行反复的清创。
术后处理
在进行稳定的固定后，患者在术后早期即可开始在能耐受的范图内使用康复仪器进行简单被动活动锻炼。术后第1天患者可以开始进行股四头肌收缩训练。术后48小时在无特殊情况下，可撤去引流管，患者在佩戴支具保护情况下进行简单负重。注意如有不适时请停止活动锻炼，不要强行进行功能康复。
骨折愈合后可以考虑取出内固定，一般至少需要6个月。克氏针顶住皮肤或引起疼痛者可将其拔出。一旦内固定松动骨折发生移位，则需要进行翻修手术。内固定物不引起症状也可以不拔除。
四、恢复体育运动
重返体育运动至少需要8周。在试图重返体育运动之前，运动员受伤的膝关节必须恢复良好的活动范围和力量。取决于体育运动的类型，重返体育运动的时间可能需要3～6个月，尤其是接触类体育运动。
术后第1周就可以开始主动伸膝和直腿抬高训练。渐进性抗阻训练一般在术后6周X线片证实骨折愈合后进行。一般在3个月以后可以不再使用支具，此时骨折已愈合，股四头肌力量已恢复。4～6个月的康复训练结束后，患者可以进行体育运动。
如果骨折固定不稳定，那么要注意保护修补的组织，使用膝关节支具在允许的范围内活动。
在康复过程都要带支具，直到骨折愈合后才能进行主动屈膝功能锻炼。
在X线片证实骨折愈合，临床比较稳定后，可以增加屈膝角度和增强肌力的训练。
患者如不进行合理的膝关节锻炼会有关节僵硬的可能。
日常生活管理
避免膝关节超负荷的运动，如登山、负重上楼等，必要时可佩带护膝；
加强膝关节相关肌肉锻炼达到肌肉力量平衡；
控制体重：过重的体重可能会使膝盖负荷增加。保持健康的体重可以减轻膝盖和其他关节的压力；
健康饮食：改变不良的饮食时间及饮食习惯，多食用新鲜蔬菜和水果，注意补钙，预防骨质疏松。
日常病情监测
定期复诊，遵从医嘱进行运动治疗及关节功能锻炼。患者可以记录关节疼痛程度及活动范围，评估病情进展情况，然后咨询医师，根据病情调治疗方案，必要时行手术治疗。
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