腹部学组：以肺部炎症开始，几经周折，最后竟然... / 开普饭

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天等

影像

一息若存，希望不灭

While there is life there is hope

病例

女，56岁

病人主诉: 呼吸困难约2小时

病人体征: 神清，口唇稍紫绀。颈静脉无怒张。胸廓无畸形及胸壁压痛，两肺呼吸音粗，布满湿性罗音。心界不扩大，未闻早搏或房颤，各瓣膜听诊区未闻及收缩期和舒张期杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，腹水症（-），肠鸣音存在。双下肢无水肿。

主诉：咳嗽半月，加重伴呼吸困难1天。

现病史：患者于入院前半月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，干咳为主，无明显咳痰，夜间不能平卧，未予特殊处理，昨日上症加重伴呼吸困难、胸闷，无畏寒、发热、咳粉红色泡沫痰、大汗淋漓、抽搐、晕厥、二便失禁等。病情加重后即来我院就诊，急诊科完善胸部CT等检查，并按心衰给予强心利尿处理，症状改善不明显，经我科医师会诊后拟"1、急性左心衰竭2、大动脉炎"收我科进一步治疗。病后精神、睡眠、食欲并，导尿后小便量正常。

既往史：既往2013年于广西医科大学附属医院诊断为"1、大动脉炎2、肾动脉狭窄肾功不全继发性高血压"，出院后未规律服用激素治疗，具体诊治不详（未见病例资料）。否认心脏病病史，否认结核、性病、乙肝等传染病史，无重大外伤史，无药物过敏及输血史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。

个人史：出生及成长于原籍，否认到过传染病流行区，无烟酒嗜好，无吃鱼生史，否认毒物接触史及精神创伤史，否认冶游史。

家族史：家族成员中无传染病史，无遗传病及类似疾病史，无高血压病、糖尿病、癌肿及精神病史。

辅助检查

(2020-12-20)全血细胞计数+五分类:WBC 16.09 10^9/L↑、PLT 224.00 10^9/L、NEUT% 85.80 %↑。全自动尿液分析:隐血 +1 cell/цL、尿蛋白定性 +2 g/l。心肌酶谱:CK 287.00 IU/L↑、CKMB 21.00 IU/L、LDH 390.00 IU/L↑、CTNI 0.60 ng/ml。生化1:k 3.1 mmol/L↓、Na 135.0 mmol/L↓、BUN 11.30 mmol/L↑、CREA 211.00 umol/L↑、Ccr 33.75 ml/min↓。肝功能全套:ALB 34.90 g/L↓、ALT 18.00 U/L、AST 27.00 U/L。B型钠尿肽前体（PRO-BNP）: >4000 pg/ml↑。

CT诊断

1. 左房室增大、两肺淤血、两侧胸腔积液，提示心功能不全。

2. 考虑两肺炎症合并肺水肿。

3. 肺动脉主干增宽，提示肺动脉高压可能。

4. 左冠状动脉硬化。

诊疗计划：

1、重症监护，卧床休息，完善相关辅查：如血常规、生化、心肌酶、肝功能、血气分析、心电图等。

2、深静脉置管监测中心静脉压指导补液，必要时建立人工气道呼吸机辅助呼吸。

4、予抗感染、止咳化痰、营养心肌、控制液体入量等对症支持治疗。

5、抗感染：患者咳嗽、咳痰症状，两肺闻及啰音，考虑感染诱发心功能不全

6、病情危重，随时有多脏器功能衰竭导致抢救无效死亡可能，同患者家属沟通、解释病情及当前治疗方案，监护室陪护及探视制度，治疗费用等，取得家属的配合、理解。

(2020-12-24)全血细胞计数+五分类:

白细胞计数 12.00 10^9/L↑、血红蛋白测定 97.00 g/L↓、红细胞比积测定 30.00 %↓、血小板计数 207.00 10^9/L、中性粒细胞百分率 92.50 %↑。生化1:碳酸氢盐(HCO3) 21.00 mmol/L↓、钾测定 3.9 mmol/L、钠测定 149.0 mmol/L↑、氯测定 109.0 mmol/L、血清尿素 20.91 mmol/L↑、血清肌酐 300.00 umol/L↑、血清尿酸测定 485.00 umol/L↑、内生肌酐清除率 18.54 ml/min↓。今晨血气分析：PH7.52 PCO2 32mmHg PO2 63mmHg BE 3.3mmol/l HCO3-26.1mmol/l LAC1.3MMOL/L OI170MMHG。

(2020-12-25)全血细胞计数+五分类:

白细胞计数 11.47 10^9/L↑、血红蛋白测定 100.00 g/L↓、红细胞比积测定 31.20 %↓、血小板计数 218.00 10^9/L、中性粒细胞百分率 91.10 %↑。凝血四项:血浆凝血酶原时间测定 13.10 S、血浆纤维蛋白原测定 2.88 g/l、活化部分凝血活酶时间测定 41.10 S、凝血酶时间测定 24.20 S↑。今晨血气分析：PH7.53 PCO2 28mmHg PO2 64mmHg BE 1.2mmol/l HCO3-23.4mmol/l LAC1.1MMOL/L OI183MMHG。

(2020-12-27)全血细胞计数+五分类:

白细胞计数 11.94 10^9/L↑、血红蛋白测定 100.00 g/L↓、红细胞比积测定 30.90 %↓、血小板计数 258.00 10^9/L、中性粒细胞百分率 93.70 %↑。生化1:碳酸氢盐(HCO3) 18.00 mmol/L↓、钾测定 4.3 mmol/L、钠测定 142.0 mmol/L、氯测定 107.0 mmol/L、钙测定 2.03 mmol/L↓、血清尿素 25.79 mmol/L↑、血清肌酐 298.00 umol/L↑、血清尿酸测定 379.00 umol/L↑、葡萄糖测定 7.54 mmol/L↑、内生肌酐清除率 193.91 ml/min、胱抑素C 0.54 mg/L、β2-微球蛋白 6.32 mg/L↑、α1微球蛋白测定 61.60 mg/L↑。(2020-12-27)红细胞沉降率测定:红细胞沉降率测定 75.00 mm/h↑。(2020-12-27)B型钠尿肽前体（PRO-BNP）:B型钠尿肽前体（PRO-BNP） >4000 pg/ml↑。今晨血气分析：PH7.47 PCO2 31mmHg PO2 94mmHg BE －0.8mmol/l HCO3-22.6mmol/l LAC1.0MMOL/L OI 285MMHG。胸部CT复查：与2020-12-20日片对比，肺淤血较前减轻，双侧胸积液较前减少，提示心功能不全较前改善；双肺渗出性病灶较前减少；心脏彩超：左房室增大主动脉瓣轻度狭窄二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流中度肺动脉高压左室壁增厚，左室收缩功能在正常范围。

2020.12.29日早上转入普通病房：

患者昨夜气喘气促，不能入睡，考虑左心衰，予利尿处理后症状好转，今日查看病人精神欠佳，半坐卧位，家属代诉患者仍时有气喘，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛等症状，能少量半流质饮食，大便无异常，尿袋留置正常，昨日转入后至夜间8小时尿量2400ml。辅查：T36.5℃ P85次/分 R20次/分 BP182/102mmHg，SPO2 98%。神志清楚，精神差，半坐卧位，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；口唇无紫绀；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心音有力，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，脐周可见约φ10cm暗黑色瘀斑，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，无紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性。四肢无畸形，无水肿。

辅查：(2020-12-29)全血细胞计数+五分类:WBC 15.19 10^9/L↑、Hb 108.00 g/L↓、PLT 291.00 10^9/L。(2020-12-29)B型钠尿肽前体（PRO-BNP）: >4000 pg/ml↑。(2020-12-29)凝血四项:TT 21.80 S↑，(2020-12-29)B型钠尿肽前体（PRO-BNP）: >4000 pg/ml↑。(2020-12-29)纤溶二项:DD 1.33 цg/ml↑。

诊断：

1、呼吸衰竭（I型）2、肺部感染 3、大动脉炎 4、慢性肾功能不全 5、高血压3级很高危组 6、主动脉瓣轻度狭窄 7、高血压性心脏病二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流心律失常－频发室性早搏偶发房性早搏心功能IV级 8、高同型半胱氨酸血症 9、高胆固醇血症 10、左侧甲状腺病变性质待查 11、低钾血症 12、高尿酸血症。

1）患者肺部感染继续原方案哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗，其类可出现肾损害、胃肠道反应等，使用过程密切观察。2）患者I型呼吸衰竭可能继发于心衰肺水肿，继续中心吸氧、利尿对症处理，现床边监护指脉氧正常，注意密切观察 3）患者原大剂量激素冲击治疗，继续激素减量维持，注意护胃处理 4）患者仍有左心衰表现，注意控制液体入量及滴速 5）低钾血症已纠正，注意复查 6）患者肾功能不全，忌用加重肾损害药物，积极去除各种诱因，并定期复查肾功7）患者脐周大片瘀斑，注意观察出血表现；8）病情复杂，全身状况支持能力差，告知病情、治疗方案及风险，留陪人。

夜间情况：

患者嗜睡，对答差，呼吸急促。查体：T不升 P102次/分 R44次/分 BP81/45mmHg，SPO2 81%。半坐卧位，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏；口唇紫绀；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心音有力，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。背部可见大片皮肤瘀斑，腹部膨隆，脐周可见约φ10cm暗黑色瘀斑，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，下腹部可触及约12*12cm包块，质地硬，活动度差，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性。双侧股动脉未扪及，四肢肢端湿冷，紫绀，下肢可见大片皮肤花斑。入科腹内压37cmH2O。