早读 | 急性 ST 段抬高型心肌梗死的溶栓治疗，这些问题你都清楚吗？
急性冠脉综合征（ACS）主要包括 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中ST段抬高型心肌梗死发病率、致残率、致死率均较高。
STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI 条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。一起来看看吧~
常用溶栓药物有哪些？怎么选？
1.非特异性纤溶酶原激活剂
常用的有尿激酶、链激酶。无特异性，长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血的发生风险。
2.特异性纤溶酶原激活剂
包括阿替普酶、尿激酶原、瑞提普酶、替奈普酶等。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低。
STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
溶栓药物怎么用？
1.尿激酶原
尿激酶原极少消耗纤维蛋白原，半衰期为1.9 h，具有血管再通率高、脑出血发生率低的特点。
用法用量：给予尿激酶原一次用量50mg，先将20mg以10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。
2.瑞替普酶
瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15~18 min。国内多中心研究显示，瑞替普酶血管开通率高于尿激酶，同时其死亡率和出血事件发生率均低于尿激酶。多项研究表明瑞替普酶溶栓效果与阿替普酶相似。
用法用量：18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2分钟，30分钟后重复上述剂量。
3.替奈普酶
极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果，具有血管再通率高、使用方便的特点。
用法用量：
ESC（欧洲心脏病学会）指南推荐：30~50mg替奈普酶溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg，患者年龄＞75岁，剂量减半）。
我国自主研发的替奈普酶使用说明建议：将16mg替奈普酶以3mg无菌注射用水溶解后，在5~10秒内静脉注射完毕。
4.阿替普酶
阿替普酶对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。
轻度消耗纤维蛋白原，但由于半衰期短（3~8 min），需要持续静脉给药，具有血管再通率高、脑出血发生率低的特点。
全身给药法：静脉注射阿替普酶15mg，随后以0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之以0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。
半量给药法：50mg阿替普酶溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，之后将42mg于90分钟内静脉滴注完毕。
5.尿激酶
只在无非特异性纤溶酶原激活剂时使用。
用法用量：尿激酶150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg于30分钟内静脉滴注。
需注意的是，溶栓必须在静脉肝素治疗的基础上进行，确诊STEMI后应该即刻肝素化：静脉注射普通肝素4000U（50~70U/kg），继以12U/kg·h静脉滴注。
特异性纤溶酶溶栓后继续维持肝素静脉滴注，应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍（APTT为50~70秒），通常需维持48小时左右。
而尿酸酶溶栓结后6~12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3~5天。
溶栓效果怎么评估？
溶栓开始后应该评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率及节律变化，并测定心肌坏死标志物以评价血管再通效果。
溶栓血管再通成功的临床评价指标包括：
1.抬高的ST段至少回落50%。
2.cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB峰值提前至14小时内。
3.胸痛症状明显缓解，症状不典型者可能难以判断。
4.出现再灌注心律失常。如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
上述指标均为判断溶栓再通效果的间接指标，需要与STEMI患者心电图ST段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别。
通常上述多项指标同时或先后出现者，再通可能性较大。确切评价溶栓再通效果及心肌再灌注水平仍要依靠冠状动脉造影检查。
并发症怎么处理？
溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血和内脏器官出血。
对高危出血风险的STEMI患者，应避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓、抗凝药物。
应用肝素时规范监测APTT/ACT，选用桡动脉入路，联合质子泵抑制剂（PPI）治疗等均可降低出血风险。
对于消化道出血高危患者建议使用对CYP2C19抑制作用弱的PPI——泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的危险。
一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗。颅内高压者应用甘露醇降颅压。
对于4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白可中和100 U普通肝素）。
其他脏器出血者，应减量或停用抗凝、抗栓药物及输血等必要对症治疗。
参考文献：
1.国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(1):40-65.
2.中华医学会心血管病学分会等.急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志,2019 ,47(10),766-783.
3.国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2018, 10(6): 1-130.
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