传统胃镜下幽门螺杆菌感染表现
幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）感染在慢性胃炎、消化性溃疡、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌等疾病的发生中起重要致病作用，诊断HP感染是众多胃肠道疾病诊治方案的重要组成部分和关键环节［1-2］。临床中有多种方法诊断HP感染［3-4］，但缺乏统一金标准。随着胃镜检查技术的发展和成熟，通过传统胃镜、窄带成像和高分辨率内镜检查技术对胃黏膜形态的分析，能够有效诊断HP感染。本文就传统胃镜下HP感染的一些特征表现及根除治疗后表现进行综述，旨在提高诊断HP感染的准确性，为临床医师制定有效的治疗方案提供重要的参考依据。
一、传统胃镜诊断HP感染
Shichijo等［5］研究中分析了23位不同资质内镜医师通过传统胃镜检查诊断HP感染的总敏感度、特异度和准确率分别为79.0％、83.2％、82.4％。专业组较新手组具有更高的诊断特异度（89.3％比76.3％，P＜0.001）和准确率（88.6％比75.6％，P＜0.001）。提示传统胃镜直接诊断HP感染具有较大临床价值，通过有效技术训练和临床经验积累，胃镜直视诊断HP感染的准确性和敏感性将进一步提高。
Kato等［6］一项纳入275例患者的多中心前瞻性研究认为，通过传统胃镜直接观察胃黏膜表现诊断HP感染是可行的，ROC曲线下面积在胃窦和胃体部分别为0.707和0.811（P=0.006）。胃黏膜弥漫性、点状发红和皱襞增生水肿与HP感染正相关，规则集合静脉（regulararrangementofcollectingvenules，RAC）、胃底腺息肉、出血性糜烂、胃体出血点、胃窦红纹和糜烂与HP感染负相关。
二、HP感染胃镜下表现特点
1.弥漫性发红：多项研究证实弥漫性发红是HP感染后出现的征象［7］，因胃底腺黏膜较幽门腺黏膜血供丰富，使得弥漫性发红在胃底腺分布的区域更容易区别。组织病理学上，弥漫性发红反映黏膜充血，是诊断HP感染的重要特征。传统胃镜可直接判断胃黏膜血红蛋白指数（indexofhemoglobin，IHB），因胃黏膜颜色主要受血红蛋白容量影响，因此可通过解析胃镜图像推导IHB。IHB与胃底腺黏膜发红程度呈正相关，在HP感染阳性预测方面的价值高于阴性预测，根除HP后1个月IHB下降。胃镜下IHB测定可作为HP感染和根除后随访的可靠标记［8］。
2.点状发红：点状发红较弥漫性发红少见，同样为组织炎症表现，病理活检发现点状发红部位可见大量中性粒细胞聚集。成功根除HP后，点状发红可减少或消失，推测点状发红与胃底腺黏膜HP感染相关［9］。
3.胃窦结节状改变：胃窦结节为小圆形、黄白色或白色结节，与慢性活动性胃炎和滤泡性胃炎密切相关，在儿童和成人HP感染中均有较高的特异性和阳性预测值［10］。一项包含13例胃黏膜结节状改变的随访研究显示，13例患者均有HP感染，病理证实胃黏膜下存在淋巴滤泡及炎症细胞，成功根除HP后，结节状改变和淋巴滤泡均消失，炎症部分改善［11］。此研究中胃黏膜结节状改变HP感染率达100％。
4.RAC：RAC为胃体、胃底大量细小红点或红线，呈海星状，更多见于胃小弯侧。Yagi等［12］发现，RAC表现在传统内镜及放大内镜下均无HP感染的证据。Yagi等［13］在另一项研究中证实RAC为HP非感染状态的可靠征象，敏感度达100％，特异度达90％。Mao等［14］将RAC分为3种亚型，RAC规则型（R型）、不规则型（Ⅰ型）、消失型（D型），认为R型与HP感染负相关，而后2种可能为HP感染征象。Matrakool等［15］通过传统胃镜结合病理将RAC分为4型，1型：RAC红色圆点呈规则排列，病理缺乏炎症细胞浸润；2型：呈裂隙状，组织学上细胞排列不规则，伴少量炎症细胞浸润；3型：伴马赛克征，组织学可见中量炎症细胞浸润、腺体萎缩、上皮细胞排列紊乱；4型：马赛克征伴局灶性或弥漫性充血，组织学有明显的腺体萎缩、明显淋巴细胞浸润、淋巴滤泡增生、肠化生。研究结论为，1型和2型在预测HP阴性方面有统计学意义，而3型和4型呈显著阳性相关。
5.黄瘤：我国一项包含256例患者的前瞻性研究结果显示，113例患者病理诊断为HP感染，其中102例与胃镜诊断一致，胃镜诊断HP感染的敏感度为90.18％，特异度为90.91％［14］。该研究基于悉尼系统，将胃镜下胃黏膜表现分为14种，其中点状发红、胃黏膜皱襞增生肥大、黏膜水肿诊断HP感染具有较高特异度（＞89.5％）和敏感度（＞60％），可作为特异性表现诊断HP感染。弥漫性发红在诊断HP感染中同样也有较高的特异度（95％）和一定的敏感度（＞50％）。限于该研究入组患者胃黏膜非糜烂者较少，胃黏膜糜烂的敏感度较低，不足以有效诊断HP感染。然而，胃溃疡、十二指肠溃疡、增生性息肉和胃底腺息肉在该人群中样本量较少，无法准确评估其与HP感染的相关性。13例患者胃镜下可见黄瘤，其中12例既往感染HP，6例病理证实HP现症感染，推测胃黏膜黄瘤可能与既往感染或根除治疗相关。
黄瘤是一种皮肤或深层组织结构的黄色瘤样病变，富含脂质成分，多数认为黄瘤为脂代谢异常胃黏膜良性表现，Hori和Tsutsumi［16］发现胃黏膜黄瘤病变患者中48％的胃小凹中发现了HP感染；Isomoto等［17］同样报道了HP感染与黄瘤有密切关系；Kitamura等［18］认为黄瘤与HP感染相关，预测黄瘤可能作为分化型腺癌发展有用标记，且这一标记作用并不受是否根除HP的影响。
6.胃息肉：Castro等［19］总结了常见胃息肉与HP及肿瘤的相关性，指出胃息肉是具有不同组织学表现和肿瘤潜能的黏膜病变，增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉是最常见的胃息肉，增生性息肉是慢性炎症过程中形成的，多与HP感染相关；胃底腺息肉多发、小而无蒂，以胃底及胃体多见，多见于PPI使用较多而HP感染率较低的西方国家，极少进展为肿瘤；腺瘤样息肉与HP感染无明显相关性，但却具有进展为肿瘤的可能性。
7.片状发红及地图样发红：一项回顾性研究调查了122例早期胃癌患者接受ESD治疗后，成功根除HP前后胃黏膜特异性表现变化情况［20］。在ESD前，97％患者可见全胃广泛萎缩，66％患者存在胃黏膜点状发红；ESD后根除HP治疗，胃广泛萎缩情况并无改善，近50％患者在根除HP后胃黏膜弥漫性发红和点状发红得到改善，相反，大于一半的患者在根除HP后出现了片状发红，32％患者出现了地图样发红，即斑点状片状发红。
地图样发红是HP根除治疗后出现的特异性胃黏膜表现，出现后基本不再变化，有学者认为其可预测胃癌发生，但这一机制不详。Wong等［21］发现地图样发红组织学上表现为肠上皮化生，而这一区域在根除HP之前未显示典型肠上皮化生。其原因一定程度上可归因于根除HP治疗前，感染部位的炎症掩盖了胃镜下肠上皮化生表现，根除后出现炎症下掩盖的地图样发红。这种具有肠上皮化生的胃黏膜特异性表现可促进癌症发生。
8.胃黏膜肿胀：胃黏膜肿胀表现为胃底腺及幽门腺分布区域黏膜质软而厚实，肿胀的胃区间沟狭窄，宽度不规则，胃黏膜表面肿胀但无皱纹，多项研究证实其与HP感染明显相关［6，14］。
9.其他胃镜下表现：胃黏膜点状出血及线状红斑表明胃黏膜泌酸功能良好，但与HP感染的关系尚存在争议，一些研究显示，点状出血及线状红斑为HP感染的保护因子［22］，但尚未证实上述2种表现有较高诊断价值。HP感染可破坏泌酸腺，导致胃黏膜萎缩，但胃黏膜萎缩与年龄、自身免疫疾病等具有相关性，且胃镜萎缩与病理萎缩相关程度较差［23］，单一胃黏膜萎缩尚无可靠证据显示其诊断HP的特异性和敏感性。
综上，目前研究认为，传统胃镜下出现胃十二指肠溃疡、胃底弥漫性发红、点状发红、胃窦结节状改变、胃黏膜皱襞水肿、黄瘤、增生性息肉有较高HP感染率，针对胃镜上述表现，需提高警惕；而多数研究发现RAC、胃底腺息肉、腺瘤样息肉无HP感染；片状发红、地图样发红、黄瘤可能为HP感染后出现的特异性征象；其他胃镜下表现，如各型糜烂、出血点、黏液、红纹，尚缺乏大样本研究。图1为HP感染胃镜下典型图像［6，9，24］。
胃镜下实时识别HP相关性胃炎的部位，不仅减少了采样误差，更减轻了病理专家的工作量。通过对整个胃进行更细致的检查，提高了早期恶性病变的检出率。应建立HP感染传统胃镜下胃黏膜特征表现分类诊断系统，一方面，传统胃镜相较放大胃镜、窄带成像胃镜等而言，具有耗时短、人员技术要求相对低、简便、经济等优点；另一方面，传统胃镜诊断HP感染，在相当程度上避免了尿素呼气试验等检查手段的额外费用，同时避免因活检造成的额外创伤，适用于长期口服抗凝、抗血小板聚集药物的人群；另外，一些HP感染胃黏膜特征性表现提示进展性胃炎、胃癌的发生风险高，对这部分人群的胃镜随访至关重要，能够早期发现恶性疾病。