诡异的死亡，2小时前还在开玩笑
患者性别：男
患者年龄：48
简要病史：憋喘加重半天。既往肝硬化，肝性脑病病史2年余。否认咳嗽发热病史，否认疫区逗留史。
体格检查：BP:113/64mmhg，T36.3摄氏度，心率153次/分，R25次/分，SPO2_99%神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹部膨隆，无压痛，四肢活动灵活。患者200多斤。
辅助检查：心电图提示快速房颤，无其他异常。
补充当晚BNP结果。
患者2月24日曾因腹痛在我院住院治疗，补充当时的检验检查结果。
最后编辑于 2020-04-01
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前激肽释放酶PK试剂
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对于这个患者，虽然就诊时神清语利，肢体活动也没有问题，但是看到他的化验单后就觉得结果不乐观。一共接到了4个危机值。
患者在抢救室饱和度99%，入感染科病房后因饱和度低至85%转至监护室。入监护室数分钟挣扎几下便没有了生命迹象。
如果非要一元论诊断的话，个人倾向于肺栓塞。
房颤病史，极度肥胖，体位改变后不久出现饱和度下降，数分钟迅速走完死亡进程。且D二聚体明显增高。
同上次入院相比，患者明显发生变化的是白细胞增高，2-20，血小板95-31，肌酐67-237，肌酸肌酶同工酶43-81，CO2cp17.9-10.5，PT1.67-5.43，Aptt52-136，纤维蛋白原1.59-小于0.6。
觉得贫血，感染，肝功能恶化，肾功能不全，心肌损害，酸中毒，凝血异常只不过是适时的猛推了患者一把，也就是墙倒众人推！😓
遗憾会遗憾，但是并不太意外，意外的是没想到这么快。😖
另外对于是不是新冠肺炎，和影像科老师请教过，说不太确定，结合临床的话，用肺泡小血管出血解释更为合适，类圆形磨毛玻璃影，这点和华夏老师的点评不谋而合。
急诊科认证医师
患者48岁，中年男性，因“憋喘加重半天”入院。既往肝硬化，肝性脑病。否认发热、咳嗽。
1.CT提示双肺多发高密度影，需考虑有无出血，转移瘤等可能，需完善肿瘤标志物，纤支镜检查。从患者spo2 为99%，患者弥散功能尚可，肺部感染是不重的。
2.心脏增大，呈普大心，不知是否有高血压病史，故需考虑全心衰竭，心脏已经最大限度代偿了，结合患者重度肥胖，膈肌上抬，限制胸腔，更进一步加重心肺负担。加之此次快速房颤，更进一步加剧心功能恶化。患者又存在贫血，必然导致心脏缺血缺氧，心脏就更加不行了。
3.结合患者肝硬化，肝功能障碍，血小板减少，凝血时间延长，凝血功能障碍，且存在贫血，需注意有无急性出血可能，在患者目前这个状态下，稍微一点出血，如消化道出血，患者也会很快没了。
4.其他如栓塞性疾病，如APE，ACS，肺栓塞个人觉得可以排除，有肺栓塞spo2为99%的吗？ACS呢，需动态监测心电图，心肌损伤标志物来鉴别。
5.患者白细胞明显升高，是否为炎症引起，还是代偿增高，需进一步完善PCT等炎症指标检查，搜索可能感染灶，完善尿常规，大便常规，痰培养，血培养，必要时可完善腹部增强CT检查，排除有无胆道问题。是否有可能感染加重，休克。
综上，个人认为1.心力衰竭在快速房颤诱发下进一步加重无法再代偿，进而心跳停止。2.出血引发心脏停跳。此两种可能性最大。
发布于 2020-03-29来自 iPhone/iPad 客户端
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海阔天空nc：我同意兄台的综合分析，我觉得当心脏功能在极限的边缘摇摆时，来自肺部问题（炎症、充血）导致肺动脉压力循环的改变，一下子就让心脏、肺脏突然停摆，由于肝长期缺血缺氧等慢性病变，导致机体循环输出、回纳无法维持，加上如果肾脏再出现滤过、重吸收下降，电解质紊乱等等，出现大崩盘，个人观点
临床资料从略。
双肺散在小片磨玻璃灶，乍一看，像是炎性病变。但是部分病灶有密度略高的核心。结合临床，似乎用肺炎不好解释。首先考虑出血性改变。
至于出血的原因，一是考虑与基础疾病有关如慢性肝病相关，再就是感染性疾病，如流行性出血热。
发布于 2020-03-29
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丁香评论员
参与学习，说说我的看法：
1、患者，48岁男性，既往肝硬化，肝性脑病病史；腹部膨隆体征（腹水？）；考虑失代偿肝硬化；
2、血常规：WBC：20.1（感染or应激）；HB56（胃底静脉曲张，长期慢性失血）；血小板31（继发性脾亢）；化验胆红素升高、凝血功能升高、白球比0.7（肝功能衰竭），这些都提示患者基础状态差（站在悬崖边上的人，轻微的风吹草动都能引起不可逆后果）
3、心电图提示快速房颤，dd升高，要警惕血栓栓塞。胸部CT提示双肺散在多发磨玻璃结节影，要警惕肺栓塞，但SPO2_99%，不支持危重型肺栓塞。
4、憋喘加重半天（提示平素有憋喘，考虑大量腹水纵膈上抬压迫肺脏，本次为急性加重）。
5、尿素氮17.2；肌酐237；提示患者存在肾功能不全（肝肾综合征？）或近期消化道出血。
6、患者虽然血压尚在正常范围，BP:113/64mmhg，但心率153次/分，R25次/分，精神差，二氧化碳结合率：10.05（提示酸中毒）；考虑存在灌注不足（休克）。
综上，个人考虑患者为失代偿肝硬化基础上并发休克，原因为消化道出血或血流感染（虽然检测不到发热，但时间短暂，不能排除感染）。
发布于 2020-03-29
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Ophiuchua：WBC：20.1（感染or应激）；HB56（胃底静脉曲张，长期慢性失血）；血小板31（继发性脾亢）；化验胆红素升高、凝血功能升高、白球比0.7（肝功能衰竭），这些都提示患者基础状态差（站在悬崖边上的人，轻微的风吹草动都能引起不可逆后果），是的感觉患者已经在悬崖边上了，可能任何一因素，都可以致命吧
患者性别：男
患者年龄：48 简要病史：憋喘加重半天。
既往肝硬化，肝性脑病病史2年余。 从CT上看可见左右冠脉明显钙化，肺动脉明显增宽，心影增大， 患者肝硬化多年，长期低蛋白血症导致水肿，继之出现水肿，而且D2聚体升高，不排除肺栓塞的可能，建议完善CTPA检查。患者肝硬化多久，是否形成门静脉血栓的可能。。。。。。
患者本来有房颤病史，很容易继发血管栓塞的可能。
发布于 2020-03-29来自 iPhone/iPad 客户端
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丁香评论员
根据病史以喘憋加重入院，血象高，血小板低，凝血时间延长，胸部CT左下肺可见多个圆形磨玻璃阴影。血压不低，心率不慢，开始脉氧正常，这些体征可能都是表象，是机体最后努力代偿的结果。个人考虑新冠重症肺炎，脓毒症，肝脓肿不能排除。重症肺炎，脓毒症可以引起血小板消耗性降低，凝血异常，个人经历过两次以重症肺炎救治，最终是肝脓肿，脓毒症，1例差点毙命，1例毙命。
认证医师
患者憋喘加重半天，除考虑心肺疾病之外，根据其肝功能不全、胸部CT疑似肺血管扩张，需警惕肝肺综合征，但其SPO299％，应该不存在低氧血症，考虑肝肺综合征的可能性不大。
患者血常规WBC及N显著升高，提示感染或应激可能。其凝血显著异常，D2聚体＞20，尽管其诊断AD及血管栓塞疾病的价值大打折扣，但仍需警惕AD及血栓栓塞性疾病。胸部CT示纵膈增宽，结合D2聚体显著升高，需常规完善UCG以除外AD可能。
患者憋喘加重半天，其加重是否意味着患者平时就有憋喘症状，结合其胸部CT示心影增大，双肺多发大小不一、形态不等GGO，部分为混合磨玻璃结节，以双下肺及左下肺胸膜为主，诊断除考虑肺部感染疾病，如真菌感染等疾病外，尚需考虑肝硬化肝癌致双肺多发转移。
胸部CT示肺动脉增宽，但无特异性，肝硬化本身可致肺动脉高压，但结合患者D2聚体显著升高，仍需警惕APE。
患者收入感染科1h后SPO285％，继而呼吸急促，血压下降，呼之不应，提示呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。鉴于其基础肝肾疾病，心电图示房颤，胸部CT示心影增大，冠状动脉钙化，双肺多发病变，其死因很难明确，心血管源性不除外ACS、AAD，肺源性不除外APE。
发布于 2020-03-29
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认证医师
病例特点：
男性，48岁。
既往史：肝硬化，肝性脑病。
此次发病主诉是憋喘，症状指向心肺疾患。辅助检查提示肝肾功能差，血象提示感染，心脏房颤增加了栓塞的几率。关键性的胸部CT提示了双侧肺炎，而且还是最近提的比较多的磨玻璃样。总体感觉，主要死亡原因1.重症肺炎导致呼吸衰竭，否认疫区逗留，但也不排除与新冠有过接触，还是要查一下核酸检测+抗体；2.D二聚体高的厉害，又有房颤，肺栓塞也是要鉴别的。
危重急救版达人
个人分析:基础疾病为肝硬化，心脏病（冠心病？）。有肝硬化的并发症、心脏病并发症。目前明确多器官功能障碍综合征（肝、血液、心、肺、肾）。肺出血考虑，消化道出血可能考虑。颅内出血待排？腹腔感染待排？（肝硬化病人白细胞 低的，但是这病人白细胞明显升高，降钙素原没查吗？）感染性＋出血性休克？（血气分析？乳酸？入院时血压不低，但心率呼吸快，应该是代偿），急性心衰（心脏基础疾病＋感染诱发的？）。从指标来看患者死亡根本原因最可能就是出血、休克。凝血功能已经是极度异常，肺部已经有出血病灶，一旦出血很难止住，而且患者血色素就低，可能死于休克 和或者 肺部出血或消化道出血堵塞气道窒息 和或者 颅内大出血脑疝。这种凝血功能
极度异常出血加上心肾肝功能不全的病人，抢救成功可能性不大。
发布于 2020-04-04来自 Android 客户端
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天使雄鹰：可能是心房栓子脱落填塞二尖瓣口造成血流中断。
内科认证医师
简单总结就是：病史很长，基础状态很差，除了心率快，生命体征尚稳定
具体死因还是从最后的表现判断：收入院后一个小时血氧下降85%→血压下降、神志障碍（呼之不应）→插管上机复苏→……
按这么一个过程血氧先下来的，我们暂且按他是肺导致的直接死亡，这个的胸部CT如果是感染不大可能出现这么快的表现，如果是出血，弥漫的出血影像通气氧和可以，但插管上机气管镜应该能考到血性痰液；除外这2个因素，肺栓塞是比较符合这个变化过程的，D二聚体高＋房颤＋活动少（猜的，肥胖、基础病喘憋，患者活动应该不多）
至于出血休克死亡？，一般血压下降休克到意识障碍有个过程，感觉过程不是太符合；
心衰死亡？喘憋都支持、房颤心率快、全心大、BNP高都支持，但是不是直接的死因，不好说，加重心衰的因素，感染？液体入量？出血贫血加重？整个过程似乎都不是太符合吧
感染脓毒症休克死亡？先是血氧下降再出现其他情况，这个肺上病灶就算是感染灶，白细胞也算是感染所致，但短短一个小时还不至于因为感染进展到血氧维持不住。
从楼主描述的过程看，个人还是支持肺栓塞的观点
中年男性，憋喘加重半天来诊。既往有肝硬化及肝性脑病史。本次辅查见：1正细胞性贫血（急性失血？），血小板低（消耗？脾亢？），白细胞增高（感染？应激？）。2显著低蛋白，肝肾功能不全，心肌酶谱增高。3显著凝血功能异常，低纤蛋，DD高。4影像提示：1双肺多发结节影，转移瘤？肺泡癌？肺内出血？2心影显著增大3腹腔大量积液4胃腔内容物多。（少了血糖和血气）
从主诉来分析，憋喘指向心肺疾病或者心肺功能受限。1.肝硬化腹水可以致膈肌上抬影响心肺功能，水钠潴留加重心脏负荷，患者可能出现憋喘症状。加重的话可能来自其并发症比如腹腔感染致腹水增多，恶化肝癌癌栓脱落肺栓等。2.肺疾病，多发的肺内结节影，延着肺纹理分布，综合凝血功能，不能排除肺内出血可能。也能解释症状以及随后的不良事件，是否发生大咯血！3心脏疾病，普大心，不知道患者既往是否行心超检查。有房颤，不能除外风心、高血压等情况。本病史暂时无法联系到心衰，心梗的事件。4还有肾功能不全，不知是原发还是继发的。
一元论的话，在肝硬化基础上伴发凝血障碍，肺出血（中毒？！）
还有一个，是否存在流行性出血热可能？
只能等病情恶化情况来分析了。
以上纯属个人想法，等待楼主更新学习。
发布于 2020-03-29来自 iPhone/iPad 客户端
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急诊科医生那点事：与时俱进哪
急诊科医生那点事 回复 @张仙銮：陕西最近发现流行出血热病例呀，你说的不是这个吗？呵呵
共4条回复>
普外科医师
我个人认为，这是一个肠系膜静脉堵塞，引起肠坏死，感染性休克！导致死亡！这样一元论比较明显！腹痛一周，房颤引起，ct检查是门静脉堵塞可能！腹腔积液，白血球高，后期，心率快！
本来打算收消化内科，结果CT出来后收到了感染科病房，到感染科一小时饱和度85%转入监护室，后出现呼吸急促，血压下降，呼之不应，插管后心肺复苏仍未能挽救生命。
做CT途中还在开玩笑说自己太胖了，什么什么的。
发布于 2020-03-29来自 iPhone/iPad 客户端
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路飞变身：患者的亲人醉酒从楼上摔下来去世才没几天，也是同一组120人员拉过来的。😱
乌力吉急诊猎人：凝血那么差，血小板也很低，是不是做CT过程中出血了呢？
小林子x 回复 @路飞变身：怎么二楼摔下了这么重？什么原因导致死亡的啊
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急诊科认证医师
说说我的看法
患者突发憋喘半天入院
2月份患者仅仅腹痛，肝肾功，凝血功能均尚可，血红蛋白也是5g多。
那么是什么原因导致患者各项指标均上升的呢？
1、患者白细胞总数，中性粒细胞升高，结合患者肺部CT磨玻璃影，考虑存在感染。
2、但患者凝血状况极差，而且这么快死亡，肺部CT之磨玻璃影，出血可能性也有，肺泡出血导致氧和低而死亡，亦有可能。
3、患者虽有房颤，但心率仍偏快，虽血色素变化不大（可能没反应上来）血压也尚可，但患者精神状态差，此时此刻临床医师亦不能除外有消化道内出血。
但如果用一元论解释，我可能更倾向于感染导致肝肾症状加重，凝血极差，肺泡出血而死亡。
发布于 2020-04-04来自 iPhone/iPad 客户端
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肿瘤科认证医师
感染性休克，乳酸中毒，竟然没有血气分析和pct的检查结果
发布于 2020-04-06来自 iPhone/iPad 客户端
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重症医学科医师
1.脓毒症多脏衰，dic 2.不除外肺出血性疾病窒息死亡，ct不是最严重的时候，而且不除外免疫低下后肺曲霉菌病
消化内科认证医师
对比了一下前后检验结果，发现如下①凝血功能明显变化，PT 延长至50.8，D-二聚体明显升高，血小板由95将至31；②肝功能变化不大，胆红素、白蛋白与之前相似；③肾功能不全：肌酐、尿素氮升高；④肺部有炎性改变，血常规提示WBC升高，中性粒细胞升高明显，体温不高；综合考虑，该患者有慢性肝病基础，出现凝血功能明显障碍，而肝功能较前变化不明显，伴肾功能不全、呼吸困难，炎症指标升高，所以考虑是否有DIC可能，为感染型DIC。