麻醉视角丨薛张纲教授：学会提问——术前评估/术前准备（附回看链接）
很多时候提出一个好问题，往往比获得一个好答案更重要。与内科医师和外科医师不同，麻醉科医师往往“不太会提出问题”，例如住院医师不太会向患者提出问题（采集病史）；主治医师不太会向住院医师提出问题；住院医师不太会向主治医师提出问题。今天我们来谈一谈，麻醉科医师应该如何提出问题！
薛张纲 教授
复旦大学附属中山医院麻醉科
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提问的基本原则和技巧
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提问的基本原则
（1）目的性原则：需要精选提问点。提问要做到目的明确、有的放矢，合理设计提问的切入点，关键在于了解知识的重点、难点和关键点，做到突出重点，突破难点。
（2）启发性原则：需要适时引导。通过教学激发住院医师的求知欲望，促进他们理解知识，积极思考，进一步提升思维能力。而已有知识/经验之间的矛盾是设计“启发性问题”的突破口。
（3）适度性原则：把握提问的难易程度。问题过浅会缺乏吸引力，问题过深会无人回答，过大会无从下手，过偏会无法找到重点。提出的问题应与住院医师水平保持一致，对于较难的问题应设计成一系列“由浅至深、由表及里、循序渐进”的小问题。
（4）灵活性原则：提问形式多样。根据不同的场合、对象、旁观者调整提问的方式，当住院医师回答受挫时，切记暴躁、得意、嘲讽，应当及时调整表达方式，逐步分解问题，有针对性的重设问题，用几个疏导性、铺垫性的问题促进原问题的解答。
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提问的类型
（1）判断性问题：列举出一些易混淆的似是而非的问题，由住院医师比较、辨别。
（2）叙述性问题：要求住院医师通过回忆或思考对问题作出叙述性回答。
（3）述理性问题：要求住院医师说明理由，不仅要知其然，还要知其所以然。
（4）扩散性问题：对于提出的问题，不要追求唯一正确的答案，而是通过问题促进住院医师的新想法和不同见解，进而培养其创造性思维。
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提问的内容
（1）单纯知识型：例如正常成人中卵圆孔未闭的发生率是多少？如何识别昏迷患者是否存在脊髓损伤？如何了解高位截瘫患者实施蛛网膜下腔阻滞后的阻滞平面？
（2）知识归纳型：例如肺水肿的病因有哪些？
（3）临床思维型：常用于诊断和鉴别诊断，例如低氧血症的鉴别诊断。
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提问的基本要求和主要方式
（1）提问的基本要求：提问用语简单明确；问题有一定的坡度和层次（由易到难）和启发性，提问时注意保护住院医师回答问题的积极性。
（2）提问的主要方式：包括点名答、大家答、自己答、暂不答四种方式。
02
关于术前评估和术前准备的一般性问题
针对于术前评估和术前准备，薛教授列举出26条一般性问题，仅供参考。
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术前评估/术前准备的提问范例
1.病例介绍
患者男性，26岁。主诉：进行性体重增加26年。诊断为单纯性肥胖，拟行腹腔镜下袖状胃切除术。现病史：夜间睡眠时打鼾明显，有憋醒情况，不能平卧。2017年3月起，患者有稍活动即感乏力不适的表现。既往史：否认任何系统性疾病史。
生命体征（住院病史提供）：体温36.2 ℃，脉搏80 bpm，呼吸频率20 bpm，血压110/80 mmHg。体格检查：身高180 cm，体重163 kg，体重指数50.31 kg/m2，颈围44 cm，腰围146cm，臀围130 cm。双下肢凹陷性水肿，余无殊。
麻醉科术前体检：测量静息血压220/120 mmHg；6分钟登楼试验为2层楼面；血糖4.9 mmol/L；心脏标志物 cTnT 0.032 ng/L，NT-proBNP 2768.0 pg/L；血气分析（FiO221%）：pH 7.44，PaO272 mmHg，PaCO240 mmHg，BE 2.8。出凝血功能、皮质醇节律、甲状腺激素水平等无殊。
肺功能检查
超声心动图检查
左房内径增大，左室内径增大，左室壁厚度正常上限，静息状态下左室各节段收缩活动减弱。轻度二尖瓣反流，主动脉窦部及升主动脉增宽，右房内径增大（上下径72 mm），右室内径增大（左右径52 mm），右室收缩活动减弱，TAPSE约14 mm，重度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流。心包腔内中等量积液。
睡眠检查
睡眠图分析显示情况良好，患者存在轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征、夜间睡眠中度低氧血症。但通过术前访视，临床医生了解到患者由于术前紧张一夜无眠。
多学科术前会诊
◆Ⅲ级单纯性中心性肥胖，无肥胖药物治疗史；
◆合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高血压、慢性失代偿性LVEF降低型心衰（NYHA Ⅲ级）；
◆OS-MRS评分4分（高危），预计围术期死亡率2.4%~3.0%。
2.针对病例，提出问题
（1）什么是心衰？
心力衰竭简称心衰，是指在各种致病因素的作用下，心脏的舒缩功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程。
（2）心衰有哪些病因？
心衰的病因大致分为三大类：①心肌病变；②心脏负荷异常；③心律失常。
（3）肥胖患者发生心衰的可能机制是什么？
2017年《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于“肥胖患者脏器受损机制”的综述。文章称，肥胖患者心衰主要原因包括冠状动脉粥样硬化、高血压、脂肪肝、肝硬化、肺动脉高压、2型糖尿病。
肥胖患者脏器受损机制包括冠状动脉粥样硬化、高血压、肺动脉高压、2型糖尿病，及脂肪肝、肝硬化等。
（4）心衰患者有哪些典型/非典型症状和特异性/非特异性体征？
（5）心衰如何分型？
（6）哪些因素可能导致心衰恶化？
（7）如何判断心衰的严重程度？
心衰病情加重或不稳定的情况包括症状与体征恶化、NYHA分级加重、运动耐量变差，需增加治疗心衰的药剂量或新的抗心衰药物及因心衰而住院治疗等。
（8）为什么要重视心衰患者的术前评估？
◆老年患者中心衰发病率高达20%；
◆心衰患者围术期心血管事件发生率逐年增多。
（9）心脏患者行非心脏手术前应如何评估？
上图是依据ACC/AHA或ESC/ESA2014版指南制定的心脏患者术前评估步骤，但这样的评估是远远不够的！因为心衰只是心脏的病理生理改变，并不是一种疾病，导致心衰的各种疾病的机制不同，治疗措施也不同。
心脏患者术前评估的目的就是评估围术期发生心血管不良事件的风险，权衡手术的风险与获益来，确定手术时机，了解有无降低围术期风险的干预措施，为制定术中和术后管理方案寻找依据。
（10）决定围术期风险主要有哪些因素？
（11）降低心衰患者围术期风险的措施有哪些？
（12）修订后的心衰患者术前评估步骤
（13）心衰患者术前综合评估要点有哪些？
（14）如何在术前评估时发现无症状的心功能减退患者？
（15）对于限期手术（6周内必须手术）的心衰患者应当如何决策？
（16）对于择期手术的心衰患者应当如何决策？
（17）结合“决策要素”分析病例并作出合理决策
3.病例处理点评
这是一位病态肥胖患者，存在慢性失代偿心衰，同时伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。多学科团队吸取吸取了以往的经验教训，采用了更为科学和理性的策略。具体措施包括药物控制、无创呼吸机支持和饮食控制。最终，患者心功能和组织氧合明显改善，体重指数也有所降低。减重手术的安全性大大提高。
4.心衰患者的围术期处理经验
心衰的症状和体征可由导致EF降低的收缩功能异常或导致心室充盈受损的舒张功能异常引起。舒张功能障碍可导致EF保留的心衰。不同类型的舒张功能障碍需要不同类型的液体和血液动力学管理策略。失代偿期心力衰竭患者不合适择期手术，可能需要数天的治疗以优化心脏功能。然而在紧急情况下，可以考虑静脉内正性肌力支持和/或经皮LV辅助装置放置以进行麻醉和手术。
在紧急情况下，有创监测（动脉导管、肺动脉导管和经食道超声心动图）用于指导液体治疗并评估对麻醉药、正性肌力药或血管扩张剂治疗的反应。心肌储备减少的患者对麻醉药物引起的心血管抑制作用更为敏感，但大多数药物可以通过密切监测血流动力学反应谨慎给药。
对经皮或植入LV辅助装置的患者进行非心脏手术，需要了解该装置的血流动力学效应，以及维持患者循环功能稳定的监测选项。另外，应优化右心室功能，以同步设备产生的心输出量。
课程总结
“学会提问”是进步的开端，提出问题是学习的开始，问题来源于思考，在临床工作中学习，各类问题会随之而来，回答问题的过程就是“解决问题”。例如对心衰的病理基础进行个体化分析，在决策后确定是否进行手术和决策方案，结合“决策要素”分析病例，并做出合理的决策。住院医师和主治医师提出问题要克服“害羞心理”，并遵循提问的四项原则（目的性原则、启发性原则、适度性原则、灵活性原则），要记住没有幼稚、愚蠢的问题，只有不完美的回答。
撰写：于丽水
编校：刘家甫