问诊分析（2021.11.6）：这样的肺癌治疗方案是过度治疗吗？是又不是！

前言：肺结节的治疗之所以乱象丛生，是因为指南的滞后性，导致按指南积极些也对、按共识保守点也对，甚至按临床经验突破指南也不一定就是错。而指南的修改需要循证依据！这该死的循证！

今天分享一网络问诊病例，患者男性，2018年时检查的发现右上叶部分实性结节，但没有电子版的，前次向我问诊时提供的是2019年与2020年的。我们先来看患者给的病史：

说是随访2年没有变化，当地医院也没建议他手术，考虑炎性。但不放心，带到省级医院，医生说考虑恶性，要开刀。我们来瞧瞧2020年的片子：

右上叶淡磨玻璃加部分实性的病灶

瘤肺边界模糊，但轮廓相对较清

病灶有空泡征

病灶邻近的胸膜受牵拉、有明显磨玻璃成分、中间有空泡征

上图示胸膜受牵拉、空泡征、磨玻璃成分以及病灶边缘的毛刺征

病灶明显的实性成分（红色）毛刺（紫色）磨玻璃成分（绿色）胸膜牵拉（蓝色）分叶征（天蓝）

病灶呈混合磨玻璃结节、轮廓清楚

上图也示磨玻璃结节伴少部分实性成分

这样的结节非常不舒服，感觉有收缩力，轮廓清。瘤肺边界模糊但接触的边缘有毛刺征，是浸润性腺癌的特点。所以我认为基本上就是浸润性腺癌，恶性的，建议尽早手术。况且与2019年的比较，病灶其实是有所进展的，我们来看下2019年的图像：

对比看，还是有所进展。所以我当时给的建议是：

鉴于病灶进展缓慢，密度不高，实性部分也较散，考虑恶性程度并不高，大概实性是因为部分腺泡型，大部分呈磨玻璃是贴壁型成分。所以我认为楔切只要切缘阴性也可以了的。但人家医院医生理念不同，按指南先楔切，病理恶性，进一步切肺叶并清扫淋巴结。我们看看指南的表述：

只要是肺癌，解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证据），至今未改！对于符合条件的可行亚肺叶切除，但却是2B类推荐，证据等级低于1类。所以手术符合原则。

下面是今天反馈的病理及手术方式：

过度手术了吗？没有！肺癌的标准手术方式仍是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术。这是指南说的。淋巴结会有转移吗？显然不太可能，如果有那么高程度恶性，早进展的厉害了！有肺内播散需要切肺叶才能保证切缘吗？显然也不至于，否则同样是高危因素、会进展更快、恶性程度更高！术后病理也证实未见侵犯胸膜或气腔内播散、脉管癌栓等情况。实际上的结果就是：这样的肺叶切除加淋巴结清扫取得的是与楔形切除，切缘阴性一样的效果。如果给我来选：楔切加淋巴结采样！

病理直径1.1厘米，这是标本上的，CT是不止的，但肯定小于3厘米，是1A期的。需要术后基因检测吗？建议检测是不是过度治疗？不是！指南说所有腺癌都建议检测的。一定要测吗？未必！我的理解不能为检测而检测，是要指导后续治疗的。1A期需要术后辅助治疗吗？指南说不需要的。那这检测有多少临床应用价值呢？本来1A期的这种密度的、不含高危亚型、也无高危因素的早期肺癌预后相当好，5年生存率大概不会低于90%。如果5-10年生复发转移，你能拿着5-10年前（也就是现在）的检测报告来指导用药吗？复发转移的肿瘤有没有异质性？到时候的血液送检准确率是不是会远高于现在的70-80%？到时候是不是可能经过穿刺或其他手段活检从而取得转移灶的标本送更准确的基因检测？而且如果5年、10年也没转移呢？唉，我的建议是：

下图示指南的要求，标本常规组织学诊断后尽量保留足够组织进行分子生物学检测，含腺癌成分的非小细胞肺癌，常规行EFRG、ALK、ROS1和RET分子生物学检测：

这是符合指南的“规范过度”之治疗呀！肺结节诊断与治疗，一言难尽！