柯雪帆：仲景常用的“药对”有哪些？

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导读：今天跟着柯雪帆先生一起学习张仲景常用的药对。

张仲景《伤寒论》与《金匮要略》中的方剂，功效卓著，结构严密，用药精当。

仔细分析这些方剂的结构，可以看出，组成这些方剂的基本要素是“药对”，如桂枝汤中的桂枝配伍芍药，白虎汤中的知母配石膏等等。

如能掌握药对，便掌握了处方用药的要领与核心，仲景方中的药对不下百余种，现择其要者，简论于下。

01

 桂枝配甘草 

一、配伍意义

桂枝辛甘温，气薄升散，能温通经脉；甘草甘平，能益气，有内守之功，使桂枝不致过于走散。

桂甘相配，有《内经》“辛甘发散为阳”之义，既可温通阳气，又可以温振阳气，使通中有补。这个作用是全身性的，不限于一脏一腑。

二、仲景方例

桂枝汤、麻黄汤中的桂枝、甘草直通卫阳，主要作用于体表；桂枝附子汤、甘草附子汤中的桂枝、甘草温通经络，主要作用于肌肉关节；小青龙汤、泽漆汤中的桂枝、甘草宣通肺气，温化肺中痰饮；

苓桂术甘汤中的桂枝、甘草主要作用于脾；茯苓甘草汤中的桂枝、甘草主要作用于胃；小建中汤中的桂枝、甘草主要作用于中焦，取其温振阳气，故称建中；苓桂味甘汤与桂枝加桂（肉桂）汤中的桂枝、甘草主要作用于肾；

桃核承气汤与温经汤中的桂枝、甘草主要作用于血脉、胞宫；炙甘草汤与桂甘龙牡汤中的桂枝、甘草主要作用于心；只用桂、甘二味，名桂枝甘草汤，大量顿服，可以温振心阳；

竹叶汤中用小量桂枝甘草，既能通阳解表，又可温阳益气；麻黄升麻汤中用微量桂枝甘草，属于辅助之品。

三、后世论述与应用

刘河间《宣明论方》桂苓甘露饮与大顺散中的桂枝、甘草，是宣通阳气以祛暑化湿。《景岳全书》保元汤中用肉桂、甘草，在于充实全身阳气。

近年用大剂量桂枝、甘草（各12-30g）治疗病态窦房结综合证，取得很好疗效。

02

 桂枝配芍药 

一、配伍意义

桂枝辛甘温属阳，芍药苦平，微酸微寒属阴。

桂枝与芍药相配，相反相成，桂枝通卫阳以解肌，芍药和营阴，治寒热而敛汗，这是调和营卫的功能。

桂枝温通阳气以推动血脉之运行；芍药养血、益阴、缓急，制肝气之横逆，这是调和气血的功能。

桂枝（肉桂）温振阳气，益火之源；芍药能益肝脾真阴，滋润肝脾，柔肝缓急，这是调整阴阳的功能。

二、仲景方例

桂枝汤及其加味诸方起调和营卫的作用，桂枝茯苓丸与温经汤中的桂芍相配，起调和气血的作用；《金匮要略》虚劳篇中的小建中汤与桂枝龙骨壮蛎汤中的桂芍相配，起调整阴阳的作用。

三、后世论述与应用

《本草述钩元》指出：“桂能引真阳而通血脉，故合于芍药以和营卫。”《金匮要略心典》说：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”

近代研究，桂枝汤对出汗、体温、心率、血压均能双向调节，使之趋于正常。后世独活寄生汤、三痹汤、十全大补汤与人参养荣汤中均有桂芍这一药对，其主要作用是调和气血。

03

 桂枝配茯苓 

一、配伍意义

桂枝辛甘温，宣通阳气，茯苓甘淡平，利水渗湿。桂苓合用，通阳利水，对肺、脾、肾、膀胱的阳气均可宣通，其作用是全身性的。

二、仲景方例

通阳利水方首推五苓散，通阳气，健脾气，通气化，使有用之水输布全身，无用之水下输膀胱，并非单纯地增加尿量而已。

苓桂术甘汤通阳健脾益气，化中焦之痰饮；苓桂草枣汤通阳利水、平冲降逆；茯苓甘草汤通阳和胃而化水气；苓桂味甘汤通阳利水兼纳肾气，而潜虚阳；防己茯苓汤能兼通肺卫之阳以导水下行。

此外，桂枝茯苓丸通阳利水，有助于行瘀化瘀，其理论依据是“血不利则为水”。茯苓泽泻汤为苓桂术甘汤加味；茵陈五苓散为五苓散加味。

三、后世论述与应用

刘河间桂苓甘露饮，朱丹溪胃苓汤与《医方集解》春泽汤都是五苓散加味而成，可见后世对五苓散颇多发挥。

现代对五苓散有从渗透压方面进行研究的。

04

 桂枝（肉桂）配附子 

一、配伍意义

桂枝（肉桂）与附子药性颇多相似之处，二者配伍之后，在温阳、散寒、止痛、救逆等方面均起协同作用。

但在仲景著作中，外感病发展为三阴重证而需要回阳救逆时，用姜附相配而不用肉桂；杂病阳虚时才桂附同用。

二、仲景方例

在仲景著作中，桂附相配的方剂可分三类：

1. 温振阳气，如桂枝加附子汤之治漏汗不止。

2. 温通经路、散寒止痛，如桂枝附子汤、甘草附子汤与桂枝芍药知母汤，治风寒湿痹。

3. 温补肾阳，如肾气丸之治虚劳腰痛，少腹拘急、小便不利。

此外，乌梅丸与桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤中亦有桂附，但不占主要地位，故从略。

三、后世论述与应用

《本草经疏》指出：附子“佐之以桂，则除脏腑沉寒、三焦厥逆、湿淫腹痛、胃寒蛔动、气虚经闭，补阳虚，散虚壅。”既归纳了仲景用法，也包括后世的发展。

后世将桂附用于回阳救逆的有《伤寒六书》的回阳救急汤。《医方集解》与《通俗伤寒论》均选用此方。

近年动物实验研究证明，附子、肉桂复方对肾上腺皮质性高血压有降压作用，但对肾性高血压无降压作用。

05

 麻黄配桂枝 

一、配伍意义

麻黄具有发汗解表、宣肺平喘与通调水道的功能。麻黄桂枝相配有协同作用，能加强麻黄的上述三种功能。单用麻黄发汗作用并不显著，麻桂同用才有明显的发汗作用。

二、仲景方例

1. 发汗解表：在11首麻桂相配的仲景方中，发汗解表的有7首，其中麻黄用量大多超过桂枝。

2. 宣肺利水化饮：有大青龙汤与小青龙汤，用于溢饮与支饮，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤虽列于水气病篇，其作用亦为温化中焦水饮。

3. 温通经络：有桂枝芍药知母汤用于治疗历节病。至于麻黄升麻汤中虽有微量桂枝，其主要方义不在于麻桂相配。

三、后世论述与应用

近代《中药研究文献摘要》指出：“桂枝在麻黄汤中的功用是协助麻黄发汗，而不是监制麻黄发汗”，“麻黄发汗程度决定于它的配伍药物，若不配桂枝，则不是峻汗剂。”

实验研究发现，麻桂相配的麻黄汤与桂枝汤相比较，降低实验动物的皮肤温度较快，而降低肛门温度较慢。近年临床报道，麻黄汤原方治疗小儿外感发热，有良好疗效。

06

 麻黄配石膏 

一、配伍意义

辛温微苦的麻黄与辛甘大寒的石膏相配，寒温不同，属于相反相成，也可称为取长补短。

用石膏监制麻黄之温，而充分发挥麻黄的宣散作用，故可用于肺有痰热或全身各处水湿与热相结合者。

二、仲景方例

麻黄石膏相配的方剂在仲景著作中有10首。

其中最典型的是麻黄杏仁石膏甘草汤用于清宣肺热，越婢汤用于水气病化热。

大青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤与桂枝二越婢一汤均以麻桂辛温为主，配少量石膏为辅，与麻杏石甘汤的配伍法有别。

此外，越婢加术汤、越婢加半夏汤、麻黄升麻汤均应作别论。

三、后世论述与应用

《本草思辨录》以麻黄配石膏、附子配大黄为例，说明通过药物相制相用的配伍可能使药性发生变化。这种配伍石膏量一定要大，如用小量石膏便不能达到清宣郁热之目的。

近年临床大多以麻杏石甘汤加味的形式用于肺热、痹证化热及急性肾炎水肿。

07

 附子配干姜 

一、配伍意义

附子辛甘大热，干姜辛热，二者配伍有协同作用，即干姜能加强附子的温热作用。附子温补肾与命门之火，干姜温化肺脾之寒饮痰湿，在这方面二者有互补作用。

二、仲景方例

附子干姜配伍的代表方为四逆汤，是外感病回阳救逆的主方。

由四逆汤加减，而仍保留附子干姜这一药对的有四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤与干姜附子汤等均有回阳救逆作用。

此外，赤石脂丸中用附子干姜，目的在于散寒止痛；乌梅丸中用附子干姜既温中又能安蛔。

三、后世论述与应用

后世对亡阳重证大多用仲景四逆汤类方治疗，另出新方不多。《伤寒六书》回阳救急汤、《景岳全书》六味回阳饮中均有姜附这一药对。

近年实验研究证明，四逆汤对失血性休克家兔有一定的保护作用，并证明附子与干姜、甘草同煎可降低附子的毒性。临床以四逆加人参汤救治心源性亡阳型休克。

08

 石膏配知母 

一、配伍意义

甘辛大寒的石膏与苦寒滋润的知母相配，在清热功能上有协同作用。

石膏使邪从外散，知母使邪从下泄；石膏清肺胃之热，知母泻三焦之火，二者互补作用更全面。

二、仲景方例

石膏知母这一药对的基本方是白虎汤，治疗无形邪热炽盛于里，同时也可治疗热厥。

兼气阴两伤者用白虎加人参汤；温疟则用白虎加桂枝汤。麻黄升麻汤中有小量知母与微量石膏，为此方清热药的一部分。

三、后世论述与应用

汪昂《医方集解》认为白虎汤以知母为君，石膏为臣，现行教科书则认为白虎汤以石膏为君，知母为臣。

近年实验研究证明，石膏退热作用快，但作用短暂而较弱：知母退热作用较缓，但作用强而持久，二者合用则退热作用更加显著。

09

 干姜配黄连 

一、配伍意义

干姜辛热，具宣散之性，能通经脉，散寒邪，消痰燥湿，和降胃气，这些作用可概括为辛开；黄连大苦大寒，具沉降之性，能泻心火，凉血热，除烦躁，止呕吐，治吞酸，这些作用可概括为苦降，二者配合为辛开苦降法，属相反相成，主要用于脾胃病证。

二、仲景方例

仲景著作中，有干姜黄连这一药对的方剂共6首。

其中半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤与干姜黄芩黄连人参汤，5个方剂的基本性质相似，都用于治疗病在脾胃，寒热错杂，气机升降紊乱，虚实夹杂的证候。

另乌梅丸中也有干姜、黄连，这是用于安蛔的，因为蛔虫得辛则伏，得苦则下。

三、后世论述与应用

《本草思辨录》认为黄连降胃阳，干姜升脾阴，脾升胃降，少阳乃得转枢。《成方便读》认为黄连干姜是治疗痞证的主药。《丹溪心法》的左金丸，《兵部手集方》的香连丸均为辛开苦降法的灵活应用。

该法已成为治疗胃肠道与胆道疾病的常用的方法。

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