足踝外科局麻操作指导——踝周神经阻滞
来源： FAS足踝编辑交流站
供稿：王智 (首都医科大学附属北京同仁医院骨科)
踝周神经阻滞可以完成足趾手术、跖趾关节手术以及累及第1、2跖楔关节的手术。采用此麻醉方式可完成拇外翻截骨、足趾畸形矫正、跖趾、第1跖楔关节融合、跖骨干骨折、足趾截趾等手术。麻醉方式不适合用于中足和后足的手术。
踝周神经阻滞操作中需要阻滞胫神经、腓浅神经、腓深神经以及腓肠神经。
麻醉用药通常采用短效麻醉药和中效麻醉药物联合。可采用的组合包括利多卡因和布比卡因，还可以采用利多卡因和罗哌卡因。使用布比卡因时需要注意患者有无过敏史，并要注意药物的极量。
通常在足踝外科手术中使用的麻药内不加入肾上腺素。使用肾上腺素可造成血管痉挛，在踝关节以下的手术中要避免使用可能引发血管痉挛的药物。不加入肾上腺素的利多卡因用于一个成年人，最大安全剂量是不超过每公斤4.5mg。换算后大约是一名70公斤的患者最多用1%利多卡因31mL。布比卡因的最大安全剂量是不超过每公斤2.5mg，换算后是一名70公斤患者使用0.5%布比卡因35mL。罗哌卡因的最大用量是200mg，使用1%的罗哌卡因最大量是2支。
利多卡因和布比卡因的效果有叠加，因此使用1：1的比例，每种药物的最大剂量减半。局麻药物，一旦在操作中不慎入血，可造成患者心悸、胸闷、头晕、无力等不适。在操作中要特别注意药物引发的不良反应。
麻醉药物的配比：
以单足麻醉为例，采用2%利多卡因7.5ml和0.5%至的布比卡因7.5ml进行1：1配制，然后加入15ml生理盐水稀释。麻醉有效时间约为3-5小时。配制出的麻醉药物较极量还远，但是考虑到布比卡因一旦入血会对于心脏有不可逆毒性，目前采用较多的是罗哌卡因。
1%罗哌卡因(耐乐品100mg/10mL)7.5ml、2%利多卡因(200mg/10mL)7.5ml、生理盐水15mL混合得到局部麻醉药共30ml。起效时间约为2-10分钟，麻醉持续有效时间约为7-10小时。
在双足手术时，如果操作不当，注射药物过多或是不慎注入血管会造成药物达到极量，因此要注意配比的麻醉药量应当适当减少。
全足阻滞需15mL至20mL，如果只行足趾阻滞，需要2至3mL即可。
操作器械及用品
50mL注射器，5mL注射器，20号或25号针头，酒精纱布。
步骤
操作时患者仰卧位，小腿可以自由内、外旋活动。
1胫后神经阻滞：
首先找到胫后神经的走行位置，在内踝后缘与跟腱内缘的中点处进针，扇形探查胫后神经，寻找异感(如果有B超，可以在B超引导下进行定位)。注意探查中更换位置时要把针尖抽出，避免损伤周围血管及肌腱。神经通常在较深部位，位于胫后动脉后方、拇长屈肌前方，排列的顺序可采用英文歌决：pneumonic Tom, Dick, and Very Nevers Harry来记忆(T-胫后肌腱，D-趾长屈肌，V-血管，N-神经，H-拇长屈肌)。神经的位置位于静脉与拇长屈肌间。当针尖刺到血管时，注射器内会突然涌出血液，此时要注意按压止血，并避免针尖反复划动，造成血管损伤。
在找异感前一定向患者说明交待局麻过程中造成的不适。胫后神经的直径较大，通常在，但是针尖在寻找神经时，会因周围脂肪的影响不能直接找到。当针尖刺中神经时，患者会有激烈的下肢抽搐感，有时患者可出现剧烈的下肢活动，或是叫喊。当针尖刺中胫神经时，造成患者不能自控的足部的活动，这样的表现是操作医生判断是否找到胫神经的标志性反应。此时，注意针尖是否因抽动退出，如果没有，注射前抽吸，确定不在血管内，然后此时注射2-5ml左右局麻药足以。要注意注射时患者有无明显的刺激症状，要避免注射药物到神经鞘膜内。理想的注射位置是胫神经的鞘膜外，以浸润的方式麻醉神经。注射成功后，约10分钟后，可检查患者足底部皮温，局麻起效后皮温明显升高。
如果药物注射到神经鞘膜内，在推药时，患者有明显的刺激表现。这与针尖找到胫神经时的表现一致。这时一定不能推药，因为这样会造成神经束间的撕裂引发剧烈疼痛，并造成神经永久性的损伤。
另一种定位的方法是，把小腿放在小包巾上以抬高踝关节，便于操作。在内踝尖以近端2cm处进行标定，然后在跟腱的内缘定位，做一条水平线相交于一点。靠近跟腱的内侧缘进针，直接从跟腱向胫骨方向进针，至胫骨的后侧皮质接触。然后针尖部回退约2mm。在此水平，胫后神经位于跟腱的内缘下方，动脉位于正内侧。在注射前进行抽吸，然后注入3-5mL局麻药物，特别要注意注射药物不要注入邻近的动脉或静脉内。
2腓浅、隐神经以及腓肠神经的阻滞：
在中跗关节处冠状位上阻滞前足部腓浅、隐神经以及腓肠神经的各分支，此类分支走行于皮下组织中。广泛的皮下注射可以达到满意的麻醉效果，注射后在足背部形成一个半环状连续的皮丘。即可很好的达到麻醉效果。因为腓浅神经走行于足背外侧，阻滞时以中、外侧为主。
注射可选择第1跖楔关节背侧处开始，注射2ml形成第1个皮丘，然后以此皮丘为起点向足外侧推进并打入麻药，注意抽吸检查是否入血管，避免麻醉药物入血。向足外侧的皮丘要延伸至足底与足面皮肤颜色的过渡区。然后以起点皮丘向内侧推进打入局麻药物。在足内侧面形成皮丘，一直达到足底与足背皮肤颜色过渡区。
注意在注射时入针的深度，保证为皮下注射，不要注射于皮内，注射入皮内会造成剧烈疼痛。注射时如果出现皮肤桔皮样改变或是出现注射区针尖部发白，患者有剧烈痛感，说明打入了皮内，此时要及时调整注射针尖的位置。
3腓深神经阻滞：
在第1、2趾蹼间找到足背动脉搏动处，腓深神经与此动脉伴行。在此处入针至皮下，抽吸确定不在血管内，局部打入2mL麻醉药物，然后需在1、2跖骨间向足底部入针，注意勿损伤足背动脉及其分支。入针时避免血管损伤，针尖与与皮肤成角，针尖指向远端。另一只手在足底部检查入针深度，当在足底部感觉到针尖时注射阻滞足趾的腓深分支与固有神经。回退一点后，避免药物打在脂肪层内，在跖侧打入2-3ml局麻药。还可以在回退过程中，反复抽吸确保不在血管内，然后渐行渐推药，形成一个柱样的麻醉区域。
操作心得：
操作中要轻柔，避免针尖造成的损伤。出血要按压止血。
行第1跖楔关节融合术时，要在跖楔关节近端追加注射一些局麻药物，否则术中患者会出现疼痛。Rudkin等人的一项前瞻性分析中，1000名足踝部手术的患者在踝阻滞下达到95%麻醉成功率。当阻滞操作完成与手术开始有20分钟间隔时，麻醉成功率更高。麻醉成功与注射之间通常需要15分钟左右的起效过程。