很实用的腰腿痛临床诊断思维

·

第一步：快速判断疼痛是椎管内病变还是椎管外病变按照宣蛰人软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。1、静息痛与运动痛腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。2、腹压增高对疼痛的影响椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。3、一日疼痛的变化腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。4、下肢疼痛的性质椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端( 足部) 的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。5、搬提或支撑重物的影响椎管内病变：当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害( 如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位) ，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。6、病程演变特点椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经疼痛科医生专门治疗方能缓解。腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。7、马尾神经损害椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。8、椎管内的极端情况椎管内肿瘤：倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。腰椎管内蛛网膜下腔出血：若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。9、牵涉性腰背痛原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骼部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V 层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。临床实践中，妇科疾病( 如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等) 、上泌尿道病变( 如肾盂肾炎、肾结石等) 、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。10、胸腹垫枕试验检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1 各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3 种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。体位1 ：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压；体位2 ：用一个直径为20 一750px 的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压；体位3 ：将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。椎管内病变或以椎管内病变为主者：患者由体位 2 变换到体位3 时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2 完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。椎管外软组织病变：患者由体位2 变换到体位3 时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2 无缓解甚至加重，一般考虑椎管外病变。11、腰脊柱侧弯试验（1）检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。（2）临床意义：①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。对于椎管外软组织疼痛的治疗，宣蛰人老前辈在软组织外科学进行了系统的介绍。下面罗列一些常见软组织压痛点。第二步：腰腿痛软组织疼痛常见压痛点1、 棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间2、 第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端3、 臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方4、 臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处5、 腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘6、 腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间7、 耻骨联合上缘压痛点( 腹直肌与棱锥肌);8、 髂嵴压痛点( 腰方肌、腹外、内斜肌)9、 胸腰椎椎板及小关节突压痛点( 腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊)10 、腰椎横突与第12 肋骨下缘压痛点( 腰方肌及腰背筋膜)11 、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点( 臀大肌)12 、骶髂关节压痛点( 长短韧带、关节囊)13 、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点( 臀中、小肌)14 、髂前上嵴后方及股外侧压痛点( 阔筋膜张肌、骼胫束)15 、坐骨结节外侧压痛点( 股方肌)16 、坐骨结节上内侧压痛点( 骶结节韧带)17 、股骨大转子尖部压痛点( 梨状肌)18 、股骨小转子肌附着处压痛点( 髂腰肌)19 、耻骨上下支肌附着处压痛点( 股内收肌群)20 、内踝下方压痛点( 胫后肌腱及腱鞘);21 、外躁下方压痛点( 腓骨长、短肌腱及腱鞘)22 、跟骨棘( 跖腱膜、跖长韧带)通过以上论述，我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别，也希望各位在临床的诊疗工作中能充分考虑各项因素，大致准确判断腰腿痛的病因。如为椎管外软组织无菌性炎症引起的疼痛，我们可以对患者采取银质针、针灸、针刀对软组织进行治疗，同时也可以采取B 超引导下腰背肌筋膜松解配合神经阻滞治疗，经过1-2 个疗程的治疗，患者疼痛一般可以明显减轻，再经过腰背肌锻炼及日常生活保养，这部分患者可以取得满意疗效。那么问题来了，对于椎管内病变我们下一步应该怎么做呢？无疑，下一步很重要的一点是快速判断出腰椎病变间隙。对于疼痛科医生来说，腰椎间盘突出症是我们遇到椎管内病变最常见的疾病，下面以腰椎间盘突出症为例介绍如何快速定位病变椎间隙。第三步：如何快速定位病变椎间隙腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中以L4~L5 、L5~S1 间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。1、L5 神经根受累：(1) 感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2 趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。（2 ）肌力下降：L4~L5 椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。2、S1神经根受累：（1 ）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。（2 ）肌力下降：L5~S1 椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。（3 ）跟腱反射减弱或消失表示S1 神经根受压。3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）：（1 ）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（+ ）。（2 ）肌力减弱：L2/3/4 节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3 ）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4 神经根受压4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。5、L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时 腰椎前屈活动受限，这是因为腰椎前屈活动中约 75% 主要依赖L5~S1 节段间的功能( 其余的25% 功能由L2~L5 完成) 。L3~L4/L4~L5 椎间盘突出：脊柱后屈受限。6、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。7、直腿抬高试验（SLRT）：主要是检查脊神经根的移动程度,一般情况下，L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根，L5～S1椎间盘突出症压迫S1神经根。SLRT是检查L4-5、L5～S1椎间盘突出症最重要的方法。如SLRT阳性，一般考虑L4-5、L5～S1椎间盘突出症。第四步：进行必要的体格检查(1) 直腿抬高试验: 查坐骨神经紧张(2) 膝屈髋分腿试验: 查内收肌群;(3) 外展试验: 查臀中小肌;(4) 骼胫束紧张试验(5) 髋内旋试验: 查梨状肌(6) 骶髂关节试验:"4 ”字试验;(7) 髌下脂肪垫挤压征(8) 麦氏试验: 查半月板(9) 抽屉试验: 查膝关节交叉韧带(10) 股神经紧张试验第五步：区别病变性质区别病变性质，依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质:( 一) 椎管内疾患1.极端或特异病变(1) 肿瘤: 神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌( 肝、肾、前列腺、卵巢) 、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。(2) 血管瘤及变异: 动静脉瘤、脊膜膨出。(3) 脊髓空洞症、多发性硬化。2.常见疾患(1) 腰椎间盘突出症( 中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型) 。(2) 胸腰椎管狭窄症( 先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)(3) 腰椎滑移症( 导致继发性椎管狭窄) 。(4) 软组织损害( 黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等) 。( 二) 椎管外病变1.极端或特异病变(1) 脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。(2) 脊柱损伤后遗症: 挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。2.风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。3.脏器疾患和系统性疾患：肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患( 甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症) 。4.血管疾患血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。5.软组织损害( 含纤维肌痛综合征) 大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、腓肠肌内外侧头、髌下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跖腱膜及下肢各部关节韧带等部位的损伤性无菌性炎症反应