重型脑挫裂伤（气虚血瘀，痰热阻滞型脑络损伤）
患者郭某某，女，8 1岁，甘肃岷县梅川镇人，农民。2013年7月22日地震致家中房屋倒塌，砸伤头部及胸腹部致患者昏迷，被救援人员发现后，从废墟中挖出。因“外伤后意识不清半天”于2013年7月22日1 6：35送入岷县中医院。
人院时体温：36.4℃，心率60次/分，呼吸22次/分，血压120/98mmHg、，患者呈嗜睡状态，精神差，问答不语，查体不合作，强刺激后有反应，刺痛可睁眼，被动体位。面色苍白，口唇发绀，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。脊柱无畸形，肌力及肌张力减弱，四肢刺痛可回缩，生理反射存在，双下肢病理反射阳性，右手腕部肿胀明显，活动受限，骨盆挤压试验(+)，活动受限。格拉斯哥评分：3+3+3=9。辅助检查：①头颅CT示：颅内多发脑挫裂伤；②胸部正位片示：慢性支气管炎合并感染，左侧胸膜肥厚粘连；③右手及骨盆正位片示：右侧桡骨远端骨折、双侧耻骨下支、左侧耻骨上支骨折；④心电图示：窦性心律，心电轴不偏，窦性心动过速，异常心电图；⑤超声心动图示：三尖瓣反流(中度)，主、肺动脉瓣反流(轻度)，肺动脉高压(轻度)，心率增快，心包腔少量积液，左室收缩功能正常，舒张功能减低；⑥腹部B超示：胆囊多发结石，腹腔积液；⑦血气分析：氧分压63mmHg、；⑧生化全项示：血糖12.89mmol/L，总蛋白51g、/L，肌酸激酶1872.68mmol/L。血常规示：白细胞23.7×109/L，中性粒细胞百分比92.5％。2013年7月23日病例讨论，讨论结果：①诊断多考虑脓毒血症、COPD、肺部感染、呼吸衰竭，抗感染应给予头孢三代+阿奇霉素，患者入院时血糖12.89mmol/L，血糖升高考虑为应激性升高，但糖尿病不能排除，血糖升高可暂不干预，同时控制体液量在2000ml左右，保持出入量平衡；②病史及头颅CT表现多考虑患者弥漫性轴索损伤、硬膜下积液、脑萎缩，治疗应给予催醒，暂时不考虑手术治疗；③现患者右侧桡骨远端骨折，骨盆骨折情况无需行手术治疗，给予固定处理。2013年7月23 日 21：38中医组专家查房：患者家属代诉患者意识不清，呼唤后可睁眼，无恶心、呕吐，面色少华，晦暗，腹部胀满，无腹泻，大便未解，小便量如常。左脉弦细，右脉弦数，舌质淡无苔有裂纹。查体：体温38.2℃，心率102次/分，呼吸22次/分，血压130/75mmHg、，呈嗜睡状态，精神差，问答不语，查体不合作，强刺激后有反应，刺痛可睁眼，被动体位。面色苍白，口唇发绀，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软无抵抗，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。脊柱无畸形，肌力及肌张力减弱，四肢刺痛可回缩，生理反射存在，双下肢病理反射阳性，右手腕部肿胀明显，活动受限，骨盆挤压试验(+)，活动受限。
初诊（2013年7月22日）：患者病情复杂，脑挫裂伤致患者神志不清，颅内压高，肺部感染，呼吸衰竭明确，既往有COPD、肺纤维化病史。吾辨证开方，处方以控制肺部感染，醒脑开窍为主，达到肺气宣降，顺气通腑之效。右侧桡骨远端骨折由行小夹板固定。针灸治疗，取双侧足三里、气海、肾俞、肺俞。证属气虚血瘀，痰热阻滞型。治以益气活血，清热化痰，醒脑开窍。处方：葛根汤加减。黄芪100g，葛根60g，天麻20g，鱼腥草30g，玳瑁20g，赤芍30g，茯苓30g，葶苈子30g，水蛭6g，远志10g，当归20g，炒苏子30g，人参20g，炙甘草20g。服法：1剂，水煎服150ml，每日3次。服用l剂后患者体温降至正常，心率85次/分，腹胀减轻，大便1次，偏干，量适中。颅内压恢复正常，复查血常规示：白细胞12.27×109/L，中性粒细胞百分比93.20％，淋巴细胞百分比4.20%，单核细胞百分比2.30％，中性粒细胞计数11.44×109/L，其余症状改善不明显，继续严密观察。
二诊：患者生命体征平稳。体温37.4℃，心率99次/分，呼吸l9次/分，血压128/69mmHg。血氧饱和度：98％，家属代诉患者呼唤后能睁眼，无咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。患者呈嗜睡状态，精神差，强刺激后又反应，被动体位，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律不齐，未闻及病理性杂音。舌质淡。少苔少津。脉涩按之无力。证属阴亏血少，阳气虚弱．兼痰阻窍道型。治以益气养血，通阳复脉，兼化痰开窍法。处方：葛根汤合炙甘草汤加减：葛根30g，桂枝10g，茯苓30g，制半夏30g，当归20g，川芎10g，麦冬10g，炙甘草20g，远志10g，蔻仁10g，红参20g，炒白术20g，石菖蒲10g，玳瑁10g(先煎)。服法：2剂，水煎内服，每次150ml，一日3次。服用上方后，患者心率85次/分，律齐，神志欠清，呼唤后有反应，复查血常规示：白细胞1 3.60×109/L，中性粒细胞百分比90.0％，淋巴细胞百分比6.30％，单核细胞百分比0.49％，中性粒细胞计数l2.24×109/L。凝血类检查示：D-二聚体8.72μg/ml，纤维蛋白降解产物133.10μg/ml。
三诊：转兰大一院继续治疗。入院后患者意识欠清，烦躁，刺痛躲避，体温36.5℃，心率103次/分，呼吸18次/分，血压160/88mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少量湿性啰音，患者大便未解，矢气少，腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，胸痛明显，舌质淡暗，苔厚，脉象弦细涩。证属气虚血瘀，痰浊阻滞型。治以益气活血，化痰通腑法。处方：温胆汤合调胃承气汤加减：葛根30g，黄芪30g，茯苓30g，制半夏10g，当归20g，川芎10g，远志10g，炒白术20g，厚朴10g，大黄6g，枳壳10g，炙甘草20g，蔻仁10g，橘络20g，红参20g，石菖蒲10g，玳瑁10g(先煎)。服法：2剂，水煎内服，每次150ml，每日2次。患者服用后大便通，量多，质硬，腹胀明显减轻，失气频转，精神渐佳，胸痛较前明显减轻。兰大一院ICU刘健主任医师查房：患者服用中药后腹胀明显改善，总入量1418ml，总出量1050ml，尿量1000ml，大便50ml，气管插管呼吸机辅助呼吸。体温37.2℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压117/64mmHg，继续给予抗感染、化痰、营养支持等综合治疗。
四诊：患者经中西医综合治疗后呼吸功能有所改善，今日上午SBT30min通过后拔出气管插管，给予面罩吸氧，氧流量4L/分，氧饱和度100％，同时鼓励患者咳嗽、咳痰并做好患者胸部物理治疗。
五诊：患者面罩吸氧，流量2L/分，氧饱和度99％，总人量2180ml，总出量2330ml，尿量2030ml，大便300ml。查体体温36.9℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压106/63mmHg、，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音。复查动脉血气：pH：7.51，PaC02：34mmHg，Pa02：43mmHg，血常规示：白细胞8.3×109/L，中性粒细胞百分比85.10％，淋巴细胞百分比9.4％，中性粒细胞计数7.06×109/L。现患者病情较前明显好转，继续给予补液、能量等对症综合治疗，加强护理，预防并发症。
六诊：患者神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，睡眠好，二便调，经华西医院专家会诊，给予抗感染、化痰、抑酸、中药辅助等综合治疗后患者病情平稳，目前诊断为骨盆骨折、右尺桡骨远端骨折，颅脑闭合性损伤。现以护理为主，防止坠积性肺炎，尿路感染，深静脉血栓等长期卧床引发的并发症。同时加强营养，可转往下级医院继续治疗。
按：本病属中医学“损伤内证”和“损伤昏厥"范畴。其基本病机为脑部受到外力打击后，脑络损伤，血溢于脉外，“离经之血便是瘀"，故活血化瘀法贯穿于本案的治疗始终。现代研究表明活血化瘀药能改善脑组织血液循环，加速纤维蛋白溶解，促进血肿吸收，从而降低颅内压，有利于神经功能的恢复。但本病病机不止“血瘀”一证，根据患者体质的不同和病情的演变，其病机将发生一系列重要而复杂的变化。初诊时见患者神昏，高热，面色无华，呼吸衰微，脉弦细而数，结合患者年老体虚的体质特征。提示病机呈现本虚标实特点，本需以气虚为主，标实则为瘀、热、痰互结。故主要从补气活血立法，辅以清热解毒，化痰醒脑。大补元气为当务之急，方中重用黄芪、人参大补元气使气旺以行血，配伍水蛭、当归、赤芍增强活血通络之力。二诊时患者体温已降，热势渐退，但患者出现心律不齐的表现，此属中医“脉结代”范畴。面色苍白，舌质淡，少苔少津，脉涩按无力，提示热病已至后期，邪热久羁，阴血亏虚，血脉不充，且阴损及阳，阳气不振。阴血亏虚，血脉无以充盈，阳气不振则无以鼓动血脉，使脉气不相续接，故见心律不齐(脉结代)。因此，二诊主要从滋阴养血，益气通阳，复脉定悸立法，兼化痰开窍醒脑。方用葛根汤合炙甘草汤加减。方中麦冬、当归滋阴养血，以充盈脉道；红参、炒白术、炙甘草、桂枝、葛根、川芎益气通阳，以宣通脉道；茯苓、制半夏、蔻仁、玳瑁、石菖蒲、远志祛湿化痰，醒脑开窍。全方润燥结合，滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心律自平。三诊时患者胸痛明显，大便未解，腹部膨隆，腹气不通，舌质淡暗，苔厚，脉弦细涩。此证为在血瘀基础上，痰浊水湿阻滞胸腹，上扰清窍所致。故拟益气活血，祛湿化痰通腑之法。方用温胆汤合调胃承气汤加减。方中黄芪、葛根、当归、川芎益气活血，化瘀通络：大黄、厚朴、枳壳、甘草取调胃承气汤之意，以泻下通腑，腑气一通，浊气得降，清气能升，气血运行自可条达。现代研究表明：泻下通腑能排出积于肠内的代谢产物，降低颅内压，减轻脑水肿，达到利窍醒神的作用；制半夏、茯苓、枳壳、橘络、蔻仁则取温胆汤之意，以理气祛痰化浊，配伍玳瑁、石菖蒲、远志共凑祛湿化痰，醒脑开窍之效。