【张琪：辨治慢性肝炎 4验方】
对于慢性肝炎及迁延性肝炎的治疗，张老经多年临床实践后总结了以下四方，分别对各种不同症状的慢性肝炎病症进行治疗，取得了较好疗效。
１.组成：柴胡１５～２０ｇ，白芍５０ｇ，枳实１５～２０ｇ，甘草１５ｇ，白术１５～２０ｇ，茯苓１５～２０ｇ。
２.加减法：血清谷丙转氨酶活性增高者，可加龙胆草１５ｇ，板蓝根３０ｇ；ＨＢｓＡｇ者，加白花蛇舌草５０ｇ，蒲公英３０ｇ；舌质红、尿黄赤，手足热之热重于湿者，加金银花３０ｇ，败酱草２５ｇ，大青叶２０ｇ；食欲不佳者，加山楂１５ｇ，麦芽３０ｇ，神曲１５ｇ；腹泻除加重茯苓、白术用量外，还可选加扁豆１５ｇ，山药２５ｇ；脘腹胀满者加厚朴、木香、槟榔等；体弱气虚者酌加人参、黄芪；部分正虚邪恋患者，可以人参、黄芪与清热解毒之剂合用，肝功能亦多能随之恢复。
３.适应证：迁延性或慢性肝炎见下列症状者：（１）肝区隐痛（或胀痛、刺痛），腹胀满，食欲不佳，全身疲乏，头昏心烦，目干涩，手足心热，小便色黄，舌苔白腻，脉弦滑或滑数。（２）肝肿大，触之痛，肝功能有改变（或无改变），有蜘蛛痣及肝掌。
４.方义：本方以白芍为主药，取其柔肝止痛，敛阴养血，为治肝脾不和，肝气郁滞之要药。适用于肝气不和所致的胸腹疼痛、痛经、手足拘挛等症。从临床观察来看，慢性或迁延性肝炎一般都出现肝气亢盛，肝脾不和之证候，如头昏，目干，五心烦热，烦躁易怒，胁痛，腹胀，疲乏无力等。肝藏血，体阴而用阳，肝气亢盛，则化热而伤血，血热外溢，故出现蜘蛛痣，肝掌等。少数患者还出现鼻衄、齿衄等症。不少妇女患肝炎者还有月经不调，并随着肝炎治疗的好转，月经亦随之恢复正常。故在治疗本症时，必以柔肝止痛，敛阴养血的白芍为主药。方中柴胡疏肝，枳实理气，协同白芍以平肝气之横逆，和以甘草敛阴缓肝急。如胃脘痛，肝气偏亢，横逆犯脾，则出现消化机能紊乱症状如腹胀便溏等，为部分肝炎病人的常见症状，故亦常用白术、茯苓以健脾胃。
１.组成：当归２０ｇ，赤芍１５ｇ，生地２０ｇ，丹参２０ｇ，丹皮１５ｇ，柴胡１５ｇ，甘草１０ｇ。
２.适应证：慢性肝炎、迁延性肝炎见下列症状者：（１）肝区、脾区（左、右季肋部）有顶、胀、热、痛之感，心烦易怒，掌心热红紫，目干，视物不清，有时齿衄、鼻衄，面色黧黑，妇女月经异常，多早期，经行发热。（２）舌质紫，有瘀斑，口唇紫，有蜘蛛痣，脉弦有力。（３）肝大或脾大，肝功能有改变。
３.方义：本方为活血化瘀之剂，但见典型血瘀证候即可应用，不必悉具，瘀血肝肿大，则用真武汤加活血之剂往往收效更为满意。
１.组成：人参１５～２０ｇ，黄芪３０ｇ，当归２５ｇ，白芍３０ｇ，白术２０ｇ，枳实１５ｇ，郁金１５ｇ，丹参１５ｇ，山楂１５ｇ，甘草１５ｇ。
２.适应证：用于慢性肝炎见下列症状者：（１）病程久，体质瘦弱，呼吸气短，体衰乏力，食纳不佳，腰膝酸软，眩晕耳鸣，脘腹胀满，便溏，胁痛。（２）无里热证（间或有假热现象，如口干苦，尿黄，脉虚数）。（３）肝肿大，肝功能有明显改变，舌苔白润或腻，脉弦细无力。
３.方义：本方应用病程久，病人身体虚弱，腰胁作痛，无里热证者。其功用为益气补血，疏肝理脾，寓消于补之中。适用于慢性肝炎见上述症状者。肝炎病人除湿邪壅实证之外，亦常见虚证，如胀满、嗳气、不思饮食、便溏等。另外，清阳不升，浊阴不降亦可见眩晕、耳鸣，苔白或腻，若脾气虚失于运化，气血不足，则可见倦怠乏力，面黄不泽，脉弦沉细无力等，均可用此方。方中黄芪、人参大补肝经生升之气。黄芪性升对肝弱而不升之病情最为适宜，故以黄芪为主药，助人参加强其补气升清之功效。气弱则血不足，故辅以当归、白芍养肝之体，助肝之用，肝气弱不疏，则气自留结，故用枳实、郁金、丹参等疏其壅滞，参、芪与枳、郁同用，“补而不滞邪，通而不伤正”，同时，重用参、芪辅以归、芍，又具有“阳生阴长”之妙，更增强了益气补血之药效。
１.组成：醋炙鳖甲４０ｇ，白芍４０ｇ，当归２５ｇ，郁金１５ｇ，红参１５ｇ（或党参５０ｇ），丹皮１５ｇ，青蒿２０ｇ，生地３０ｇ，丹参２０ｇ。
２.加减法：若兼出血，如吐血、便血等，则于方中加入小蓟、藕节、地榆、血见愁、仙鹤草等止血之品。如气虚体弱，可加黄芪２５～４０ｇ，人参１５ｇ。
３.适应证：慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢进。有以下症状者可用此方：（１）头昏，疲倦，手足心热，两胁胀痛，腰酸无力，肝掌，蜘蛛痣，面色无华，口唇紫暗，舌紫无苔，腹胀，鼻衄，或齿衄，吐血，便血，脉弦滑或数。（２）肝脾肿大，尤以脾肿大为明显，另见血红蛋白，红细胞，白细胞，血小板降低。
４.方义：本方具有益气补血，育阴软坚的作用。以鳖甲为主药，具有滋阴潜阳，散结消聚之作用。古人谓治胸胁积聚作痛，或久疟、疟母等症。疟母即脾肿，故本药为治脾肿大之主药，辅以人参补气，当归、白芍与鳖甲、郁金、丹参合用则“补而不滞，消不伤正”，此消补兼施乃治积之大法。
乙肝病位在肝，但与胃的关系最为密切，脾胃相表里，肝胃（脾）之气本相通，一荣则俱荣，一伤则俱伤，二者在生理上相互为用，病理上相互影响。乙肝之初，病毒郁结，肝失疏泄，恒用舒肝之常法，香燥过用，伤胃及脾，胃滞脾弱，反至肝郁不达，终成邪踞中焦，缠绵难愈。或拘泥“病毒”二字，执清热解毒通套之法，苦寒过剂，伤脾败胃，胃阴亏虚，脾无以为胃行其津液，导致化源不足，肝失滋养，以致肝虚不复，病毒不除，迁延不愈。此治当宗《内经》云：“厥阴不治，取之阳明”，指的即是肝病治胃，对临床辨治乙型肝炎 颇有指导意义。郭老以为，肝病治胃主要指降阳明以制肝横逆和充养阳明以抑肝强两个方面，不治肝而肝病自愈。
１.肝横见症：胁痛脘胀，口苦泛恶，厌食油腻，食少纳呆，全身倦怠，头闷头昏，口干不饮，小便时黄，大便偏干，肝功能异常，舌苔厚腻或腻黄，脉弦濡或弦滑。临床常用自拟乙肝二号方，即温胆汤去甘草，防止甘能助满，加石斛生津，防其燥伤胃液，再加生薏苡仁、鸡内金健脾渗湿助运；丹参、郁金、板蓝根以行气活血，清热解毒；舌苔黄加黄连燥湿清热，大便干，少佐大黄清热导下。
【病案举例】 胡某某，男，２４岁，１９８６年７月１２日初诊。患乙肝时久，经各种治疗未见明显疗效。刻诊：右胁胀痛，脘腹痞闷，食少纳呆，口苦泛恶，全身疲困，头昏且痛，小便短赤，大便偏干。肝功能检查：锌浊１５ＩＵ，谷丙转氨酶２００ＩＵ，表面抗原滴度１∶２８，舌质微红，尖有瘀点，苔心黄腻，脉弦滑。药用：竹茹１５ｇ，枳实１０ｇ，陈皮１０ｇ，半夏１０ｇ，茯苓１５ｇ，石斛１２ｇ，丹参３０ｇ，郁金１０ｇ，板蓝根１２ｇ，大黄５ｇ，生薏苡仁３０ｇ，滑石１２ｇ，黄连３ｇ。水煎服，每日１剂，分早、晚２次服。调治３个月，病体告愈，肝功能正常，表面抗原阳转阴。２?肝强见症：右胁隐痛，肢体乏力，口咽干燥，手足心热，小便短赤，大便干结。舌红少苔，脉沉细或弦细略数。临床应着眼充养阳明，滋养肝体。常用自拟乙肝三号方，即一贯煎合芍甘汤，以沙参易太子参，共奏酸甘化阴，兼以益气。口苦加龙胆草清肝热，口干甚时加天花粉、石斛养胃生津。
【病案举例】 张某某，女，３０岁，１９８３年１月２２日初诊。患乙肝时久，迭经中西药治疗，疗效不显。诊见：右胁隐痛，四肢乏力，嗜睡懒动，夜间口干，晨起口苦，小便黄赤，大便秘结，肝肋下１ｃｍ，触痛明显，肝功能检查：锌浊１４ＩＵ，表面抗原阳性。舌质淡红，尖边微紫，少苔乏津，脉沉细弦。药用：太子参１５ｇ，杭芍１５ｇ，甘草５ｇ，麦冬麦冬１２ｇ，当归１０ｇ，川楝子１０ｇ，枸杞子１２ｇ，生地１２ｇ，丹参３０ｇ，郁金１０ｇ，板蓝根１２ｇ，龙胆草６ｇ，茵陈１５ｇ。水煎服，每日１剂，分早、晚２次服。药进３０余剂，诸症悉除，肝功能亦正常，表面抗原阳转阴。病愈后随访一直体健。
脾胃居中焦，乃升降之枢机。枢机失调，妨碍肝肾之阴升和心肺之阳降。乙肝病，毒郁于肝，肝气不扬则郁。因五脏相联，先克脾土，有碍脾升；囿用疏泄，伤其脾气，脾升失职，肝郁亦甚，又克脾土，必致“肝脾郁陷”。临床以胁痛腹胀，食后胀甚，全身乏力，大便溏薄，肝功能异常，舌体胖大，边有齿痕，苔白中心腻，脉弦濡或沉弦为主要表现。治以实脾为要，实脾贵在运脾，脾运则诸脏不郁，升降复常，肝郁自可畅达。治疗用自拟乙肝四号方，即六君子汤、逍遥散合方加丹参、郁金、板蓝根。若腹胀甚加枳壳、麦芽行气消胀；大便质溏次多，加山药、薏苡仁益脾渗湿止泻；易汗者加生黄芪固表止汗，多能收效。
【病案举例】 张某某，男，２５岁，１９８４年７月１６日初诊。
右胁胀痛，脘腹不适，食后腹胀，厌油腻，四肢乏力，动则易汗出，小便时黄，大便偏溏。肝功能检查：谷丙转氨酶３１４ＩＵ，表面抗原阳性，舌体微胖，舌边有痕，脉弦濡。药用：党参１５ｇ，焦术１０ｇ，陈皮１０ｇ，半夏１０ｇ，茯苓１５ｇ，柴胡１０ｇ，当归１０ｇ，杭芍１０ｇ，丹参１０ｇ，郁金５ｇ，板蓝根１２ｇ，炒麦芽１５ｇ，白蒺藜１０ｇ，甘草３ｇ。水煎服，每日１剂，分早、晚２次服。守方略有加减，连进３７剂后，病愈体健，肝功能正常，表面抗原转阴。随访２年，病未再发。
【评按】 总之，乙肝治法应基于祖国医学整体思想，立足于扶助正气，调整机能，恪守“正足邪自去”的古训，不斤斤于“病毒”而舍本求末。临床证实，病情缓解的同时，肝功能亦随之改善。此说并不排除也不能排除清热解毒常法的运用，若有是症，就用是法，舍此难以应手。至于乙肝治肾之法，推其机理，肝肾同源，病穷及肾，当有从肾治肝之法，临证少遇，体会不深。乙肝治之三法四方，源于实践，逐步完善，反复验证，已作为规律性的常用处方。方方佐用丹参配郁金活血通络，治血而调气。盖气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。气郁妨碍血流而致瘀，血瘀势必气郁。所以乙肝有瘀血见症应佐用，丹参用２０～３０ｇ，郁金用６～１０ｇ，其比为３∶１，方收佳效。若无瘀血脉症，亦应佐之，但用量较少，丹参１０～１５ｇ，郁金４～７ｇ，其比为２∶１，此谓“防患于未然”，又使藏血之脏，血活用良。板蓝根之佐用，取其善解病毒之长，意在清泄病灶之毒邪，用于乙肝优于其他清热解毒药物。
所治乙肝患者，均经西医确诊而单纯服用中药治愈的。由此说明先进仪器化验检查的客观数据，诊治时作为辨证论治的参考或借鉴，是很必要的，但决不能成为禁锢辨证的框框，临证所见诸多乙肝屡治不效，究其因，当责不能如此。