中医妇科：崩漏病因病机及分型辨治

妇女不在行经期间阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。若经期延长达2周以上者，应届崩漏范畴，称为“经崩”或“经漏”。

一般突然出血，来势急，血量多的叫崩；淋漓下血，来势缓，血量少的叫漏。崩与漏的出血情况虽不相同，但其发病机理是一致的，而且在疾病发展过程中常相互转化，如血崩日久，气血耗伤，可变成漏，久漏不止，病势日进，也能成崩，所以临床上常常崩漏并称。正如《济生方》说：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”本病属常见病，常因崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血亦可参照本病辨证治疗。

[病因病机]

主要病机是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任不固的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。

一、肾虚

先天肾气不足，少女肾气稚弱，更年期肾气渐衰，或早婚多产，房事不节，损伤肾气，若耗伤精血，则肾阴虚损，阴虚内热，热伏冲任，迫血妄行，以致经血非时而下；或命门火衰，肾阳虚损，封藏失职，冲任不固，不能制约经血，亦致经血非时而下，遂成崩漏。

二、脾虚

忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，中气下陷，冲任不固，血失统摄，非时而下，遂致崩漏。

三、血热

素体阳盛，或情志不遂，肝郁化火，或感受热邪，或过食辛辣助阳之品，火热内盛，热伤冲任，迫血妄行，非时而下，遂致崩漏。

四、血瘀

七情内伤，气滞血瘀，或感受寒、热之邪，寒凝或热灼致瘀，瘀阻冲任，血不循经，非时而下，发为崩漏。

[辨证论治]

崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。

塞流即是止血。崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急。具体运用止血方法时，还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。塞流之药可酌用十灰散、云南白药、紫地宁血散等。

澄源即是求因治本。崩漏是由多种原因引起的，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。

复旧即是调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”，肾气盛，月事才能以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。当然复旧也需兼顾澄源。

总之，塞流、澄源、复旧有分别，又有内在联系，必须结合具体病情灵活运用。

一、肾虚型

（一）肾阴虚证

主要证候：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰酸膝软，手足心热，颧赤唇红，舌红，苔少，脉细数。

证候分析：肾阴不足，虚火内炽，热伏冲任，迫血妄行，故经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断；阴虚内热，故血色鲜红，质稠；肾阴不足，精血衰少，不能上荣空窍，故头晕耳鸣；精亏血少，不能濡养外府，故腰腿酸软；阴虚内热，则手足心热；虚热上浮，则颧赤唇红。舌红，苔少，脉细数，也为肾阴虚之征。

治疗法则：滋肾益阴，固冲止血。

方药举例：左归丸（《景岳全书》）去川牛膝，加早莲草、炒地榆。

熟地、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝

方中熟地、枸杞子、山茱萸滋肾阴而填精血；山药、菟丝子补肾阳而益精气，寓阳生阴长之意；龟板胶、旱莲草、炒地榆育阴凉血止血。全方共奏滋肾益阴，固冲止血之效。

若阴虚有热者，酌加生地、麦冬、地骨皮。

本型也可用育阴汤（《百灵妇科》）。

熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶、炒地榆

熟地、山茱萸、续断、桑寄生补肾益精；龟板、牡蛎、海螵蛸育肾阴、固冲任，涩精止血；山药补脾阴，白芍敛肝阴，阿胶养血滋阴也能止血，地榆凉血止血。全方既滋肾益阴，又固冲止血。

（二）肾阳虚证

主要证候：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。

证候分析：肾阳虚衰，冲任不固，血失封藏，故经乱无期，经血量多，淋漓不断；肾阳不足，经血失于温煦，故色淡质稀；肾阳虚衰，外府失荣，故腰痛如折，畏寒肢冷；膀胱失于温化，故小便清长；肾阳虚不能上温脾土，则大便溏薄。面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱，也为肾阳不足之征。

治疗法则：温肾助阳，固冲止血。

方药举例：大补元煎。酌加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。

二、脾虚型

主要证候：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。

证候分析：脾气虚陷，冲任不固，血失统摄，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断；脾虚气血化源不足，故经色淡而质稀；脾虚中气不足，故神疲体倦，气短懒言；脾主四肢，脾虚则四肢失于温养，故四肢不温；脾虚中阳不振，运化失职，则不思饮食；脾失运化，水湿内停，水湿泛溢肌肤，故面浮肢肿。面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱，也为脾虚之象。

治疗法则：健脾益气，固冲止血。

方药举例：固冲汤（《医学衷中参西录》）。

白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子

方中黄芪、白术健脾益气以摄血；龙骨、牡蛎、海螵蛸固摄冲任；山茱萸、白芍益肾养血，酸收止血；五倍子、棕炭涩血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。全方共奏健脾益气，固冲止血之效。

若出血量多者，酌加人参、升麻；久漏不止者，酌加藕节、炒蒲黄。

若阴道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脉微细欲绝者，为气随血脱之危候，急宜补气固脱，方用独参汤（《景岳全书》）。

人参25g，水煎取浓汁，顿服，余药再煎顿服。

或用生脉散（《内外伤辨惑论》）救治，益气生津，敛阴止汗以固脱。

人参、麦冬、五味子

若症见四肢厥逆，冷汗淋漓，又为亡阳之候，治宜回阳固脱，方用参附汤（《校注妇人良方》）。

人参、附子、生姜、大枣

三、血热型

主要证候：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔黄，脉滑数。

证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断；血为热灼，故血色深红，质稠；邪热内炽，津液耗损，故口渴喜饮；热扰心神，故心烦少寐；邪热上扰，故头晕面赤。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之象。

治疗法则：清热凉血，固冲止血。

方药举例：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。

生地、地骨皮、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、黄芩、藕节、陈棕炭、甘草、焦栀子、地榆

方中黄芩、地骨皮、生地、阿胶清热凉血益阴；龟板、牡蛎育阴潜阳，固摄冲任；焦栀子、地榆清热凉血止血；藕节、棕炭涩血止血；甘草调和诸药。全方共奏清热凉血，固冲止血之效。

若肝郁化火者，兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数等症，宜平肝清热止血，方用丹栀逍遥散加醋炒香附、蒲黄炭、血余炭以调气理血止血。

四、血瘀型

主要证候：经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力。

证候分析：瘀滞冲任，血不循经，故经血非时而下，量多或少，淋漓不断；冲任阻滞，经血运行不畅，故血色紫黯有块，“不通则痛”，故小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力，也为血瘀之征。

治疗法则：活血祛瘀，固冲止血。

方药举例：逐瘀止崩汤（《安徽中医验方选集》）。

当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶（蒲黄炒）、龙骨、牡蛎、乌贼骨

方中没药、五灵脂活血祛瘀止痛；三七、丹皮炭、炒丹参活血化瘀止血；当归、川芎养血活血；阿胶、炒艾叶养血止血；乌贼骨、龙骨、牡蛎固涩止血。

刘渡舟气血两虚崩漏案

于某，女，40岁

素来月经量多。近月余淋漓不断，某医院诊断为“功能性子宫出血”。

经色鲜红、质稀、头晕乏力、腰酸腿沉、口渴、口苦、便干、舌体胖大、舌边有齿痕、苔白、脉沉按之无力。

此证属于气血两虚，兼有虚热。

法当养血止血，益气养阴调经。

方用《金匮》之“胶艾汤”加味。

阿胶珠12g，炒艾叶炭10g，炙甘草10g

川芎10g,当归15g，白芍15g，

生地20g，麦冬20g，太子参18g

服七剂而血量大减，仍口苦、腰酸、大便两日一行。于上方加火麻仁12g，又服七剂，诸证皆安。

【按语】《金匮》有云“妇人有漏下者，有半产后因续下血不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”

经水淋漓不断的漏下，半产后下血不止，胎漏，三者病因虽异，病机却同为冲任虚损，营阴不得内守。

胶艾汤在此调补冲任，固经养血。

综观本案脉证，月经不止、质地稀、头晕、乏力、舌胖、脉沉无力等，究为气血两虚。

血虚冲任失养，气虚冲任不固。冲任不固，使经血频至，甚则淋漓不止。

故治当益气血，调冲任，止崩漏，处以“胶艾汤”。又见经色鲜红、口渴，此出血日久，伤阴损津所致，故加麦冬以养阴生津也。

刘奉五阴虚血热崩漏案

孙某，女，29岁，

初诊日期：1974年3月2日

近10年来月经行经日久，每次约持续15~20天，周期也不规律，先后不定（间隔20~70天）。

末次月经为2月21日，至今未净、量多，色红有血块，伴有头晕，多梦，烦急，胸闷，手足心热，口干。

近5个月来曾测基础体温均为单相型。某医院确诊为功能性子宫出血。舌质暗、尖红，脉弦滑。

辨证为阴虚血热，冲任不固。法当养阴清热，安冲调经。开方如下：

地骨皮9g，旱莲草9g，椿根皮9g

煅牡蛎24g,侧柏炭9g，阿胶15g

青蒿9g，黄芩9g，丹皮9g，

白芍9g

【按语】行经日久，耗伤阴血，血为气之母，气随血脱，心藏神，血虚心神失养，故头晕心烦多梦。

阴血亏虚，虚热迫血妄行，见出血量多，虚热焦灼津液，见出血色红且有血块，胸闷，手足心热口干为阴虚内热之象。

青蒿、地骨皮、侧柏炭、旱莲草凉血止血，黄芩、丹皮清热凉血，白芍养血调经，阿胶滋阴养血，煅牡蛎重镇安神，椿根皮固下止血，兼增黄芩清热之力。

3月13日，服药3剂后出血已少。继服3付，于3月23日月经复来潮，行径6天，周期血量均恢复正常。测基础体温示双相型（提示已有排卵）。

朱南山肾虚血瘀崩漏案

姜某，女，42岁

生8胎，末次用人工流产术后，月经初尚正常，四个月后，忽然行经过多，形成崩漏。

形瘦，心跳，失眠，腰酸，心中懊恼。复刮子宫二次，崩量更多。西医认为必须切除子宫，方能止血，患者不愿，转请中医治疗。

服补气益血止涩药多剂，未见功效，乃来求治。

所述症状，如头晕眼花，腰酸肢软，精神疲倦等，多属虚象。惟按其小腹，则坠隐作痛，切其脉则虚细而涩。

久病血出甚多，固属虚亏，但其内尚有残余瘀滞未化，

因此新血未能归经，前服补养固涩剂未能见效，关键即在虚中有实，遂处将军斩关汤方：

熟军炭3g，巴戟天9g，仙鹤草18g

炒当归9g，茯神9g，黄芪4.5g

白术4.5g，生地9g，熟地9g

蒲黄炒阿胶9g

【按语】妇女胎产耗伤肾气，术后正虚，冲任失调，固摄失职，是以崩漏出。行径过多，崩漏日久，耗伤阴血，血不养心，心神失养，见心跳，失眠，心中懊恼。

腰酸为肾虚之象。复刮子宫二次，更伤正气，其气益虚，故崩量更多。按其小腹，坠隐作痛，其脉虚细而涩，是气血两虚兼血瘀之象。

朱南山老先生用熟军炭（熟大黄）、仙鹤草、蒲黄炒阿胶止血，茯神养心安神，补虚治劳，益气固表，巴戟天补肾壮阳，生地养阴生津，炒当归、熟地补血，炒当归又能健脾益气，使气血生化有源。白术黄芪补益脾肺，防止正虚感邪。

另用藏红花，三七末加红茶水送服止血除瘀。甫服1剂，崩漏即停，再经调理，恢复健康。

刘惠民血瘀崩漏案

王某，女，17岁

月经来潮前，不慎饮冷水，致使经血不止，已三天，有大血块，浸透衣被，伴有少腹疼痛，面色苍白，四肢冰冷，卧床不起。

处方：

五灵脂12g,生地炭12g，地榆炭15g

仙鹤草12g，百草霜12g，灶心土24g

当归15g，炮姜9g，蒲黄12g

白术15g

水煎两遍，兑一起，一次服下。

另取好墨一块，用木炭火烧红，放醋中淬后取出，将墨用水研匀，加炮姜9g，红糖少许为引，一次服下。

【按语】月经来潮前不慎饮冷水，寒主收引凝滞，气血不行而成瘀，瘀滞冲任，血不循经，故经血非时而下，量多或少，淋漓不断。

冲任阻滞，经血运行不畅，加重血瘀，见大血块。

“不通则痛”故少腹疼痛。面色苍白，四肢冰冷皆为寒象。

当归活血化瘀，调经温中止痛，五灵脂活血散瘀，蒲黄止血化瘀，生地炭养血滋阴，地榆炭、仙鹤草收敛止血，灶心土温中止血，炮姜温经止血，百草霜止血，白术燥湿健脾，使气血生化有源。

服药一剂，墨汁一次，流血即止，腹痛也除，又服一剂后未复发。

崩漏，它属女性月经病，全称为“崩中漏下”，经血非时而下，或阴道突然大量出血，这叫“崩中”；阴道淋漓下血不断者，称“漏下”。

此外，若经期延长达2周以上者，应属崩漏范围，称“经崩”或“经漏”。中医认为，冲为血海，任主胞宫，冲任损伤，不能制约经血，便会出现崩漏。

女子以肝为先天，肝藏血，经血大量流失，肝失所养，轻则但见血虚，重则气血两虚，见头晕眼花乏力神昏，甚至伤及脾肾之根本从而导致一系列阴阳失调的症状。

总之，其可能导致的一切后果不容小觑，临床上许多患者一开始或未能引起重视，或又惊又怕，讳疾忌医，等到最后阴损及阳，病势愈发沉重方来就医，调理日长，苦不堪言。

著名中医学家马有度教授，长于内、妇、儿科诸病的诊治，其中对崩漏的治疗，也积累了丰富的临证经验。他在《中医精华浅说》中专门写了一篇《崩漏》，对崩漏的辨证论治，有理有例地探讨。

崩漏是妇科常见病，其中崩，是形容妇女下血如山之崩，其量大，其势急，阴道突然出血如注；漏，是形容妇女下血如水之漏，其量小，其势缓，阴道出血淋漓不断。崩与漏，虽然见症有轻重之分，病势有缓急之别，但病机却基本相同，而且互为因果，可以互相转化。所以古往今来大多崩漏并称。正如《济生方》所说：“崩漏之疾，本乎一证。”“漏者崩之渐，崩者漏之甚。久崩不止，气血耗竭，必然成漏；久漏不止，病势日进，亦将成崩。”

治疗崩漏，因按照急则治标、缓则治本的原则，通常采用初、中、末三步治法。《女科经纶》引方约之语：“治法初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。”本病以出血为主症，塞流止血为当务之急，这是第一步；而之所以出血，常因血热妄行所致，只有清热凉血，才能去病因，除根源，这是第二步；无论急崩或久漏，都会大量出血，最终还须补血扶正，才能康复如旧，这是第三步。塞流、澄源、复旧三步曲似乎已成为医家公认的治疗崩漏的准则。

然而证之临床实际，并非机械地三步走，往往是塞流、澄源同步进行。因为不去病因，不除其根，即使选用大量止血药，也难以塞流止血。所以澄清本病之根源，确为治疗的关键。之所以强调清热凉血，是因为崩漏初起，确以属热者居多，故有“崩证热多寒少”之说。但致崩之热多为虚热，这一观点早在《素问·阴阳别论》中已指出：“阴虚阳搏谓之崩。”张山雷也强调说，致崩之火，是“虚火，非实热可比。”

的确，临床常见阴虚血热证型：出血量多，色深红，质稠厚；烦躁少寐，头昏口渴，手足心热；面色潮红，舌红苔黄，脉多弦数。治宜清热凉血，固经止血。《简明中医妇科学》所载清热固经汤（地骨皮、生地黄、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、栀子、地榆、黄芩、藕节、棕榈炭、甘草），用之多效。选用丹栀逍遥散去薄荷、生姜，加三地（生地黄、地榆、地骨皮），也能取效。

崩漏之证，虚证也很常见，所以又有“崩漏虚多实少”之说。因为崩漏的病因病机固然与先天肾虚有关，但毕竟多由后天失养所致。早婚、房劳、多产，皆可伤肾；忧思抑郁、饮食失调、劳倦过度，都会伤脾。这样一来，脾肾亏虚，冲任不足，难以摄血，则崩漏即成。恰如《诸病源候论》所说：“劳伤过度，冲任气虚，不能约制经血。”

这类由脾肾亏虚引起的崩漏，有脾虚为主的，有肾虚为主的；肾虚之中又有偏于阴虚、偏于阳虚之别。但临床最为常见的还是脾虚为主的类型：出血量多，或淋漓不尽，血色淡而质稀薄；精神困倦，肢软不温，气短懒言，饮食不香，大便稀溏；面色少华，舌胖嫩，苔白润，脉多细弱，或呈芤象。而下血短则十余日，长则断续不定，绵延月余，以致气血大虚，更难摄血，形成恶性循环。故宜尽快补中益气，固本摄血。一般可选补中益气汤或归脾汤加减，也可用傅青主固本止崩汤（熟地黄、白术、黄芪、当归、黑姜、人参）化裁。针对这种脾虚崩漏，自拟“止崩固漏饮”，屡用多验，奏效颇捷。处方：炙黄芪60g，潞党参30g，白术15g，当归6g，熟地黄30g，白芍12g，阿胶15g，炒艾叶15g，炒地榆30g，乌贼骨30g，续断15g，炙甘草10g，红枣30g。倘兼虚热，则用生地黄并加黄芩15克。

实证崩漏，多为血瘀崩漏。特别是血中有瘀块，少腹痛而拒按，舌质黯有瘀点，脉多沉涩。一般用四物汤合失笑散有效；余用桃红四物汤加二粉（三七粉、延胡索粉）、二炭（茜草炭、艾叶炭）及阿胶，疗效尚佳。

需要注意的是，不少患者并非单纯的血热、血瘀、脾虚、肾虚，而是寒热互见、虚实夹杂，务须分清主次，兼而治之。著名中医临床家陈源生提出，要掌握三个要领：气与血、补与清、通与涩，确系有得之言。《医宗金鉴·妇科心法要诀》概而言之：“虚者补之，瘀者消之，热者清之，治之得法，自无不愈。”妙哉斯言！