糖尿病肾病除了吃药，这几点也需特别关注
糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因，因此对于糖尿病肾病的防治应当引起医生和患者的重视。其中，除了药物治疗，生活干预也是延缓糖尿病肾病发生发展的重要方式。
#1
（1）总能量的摄入：建议患者总能量控制每天 125.5 ~ 146.5 kJ/kg，但肥胖的 2 型糖尿病患者总热量摄入可比上述推荐量减少 1046 ~ 2092 kJ/d，直到达到标准体重。
在控制总热能的基础上，合理分配糖、脂肪和蛋白质的比例：
（2）碳水化合物：主要是糖，来源于米、面等主食。
一般每日进食碳水化合物 250 ~ 300 g，占总热量的 60% ~ 70%，以 65% 效果最佳；
若血糖浓度大于 11.1 mmol/L，则碳水化合物比例减少至 55%，并严格限制单糖和双糖 (如蔗糖、蜜糖及各种糖果类) 的摄入；
提倡食用粗纤维含量高的食物，如糙米、蔬菜等。
（3）低蛋白饮食：正常人体日蛋白摄入量为 0.8 g/kg，但是对于糖肾患者，高蛋白饮食会增加肾小球内压，引起肾脏血流动力学改变。基于此，多份指南建议糖肾患者优质低蛋白饮食，延缓肾脏病变的进展，带来肾脏长期预后改善。
饮食建议：
建议糖肾患者保持日蛋白摄入量为 0.8 g/kg。有进展风险的患者日蛋白摄入量不应高于 1.3 g/kg。更低的蛋白质摄入［0.6 ~ 0.8 g/（kg·d）］可能可以更有效地延缓 CKD 发展。（2012 年 KDIGO 指南）
推荐蛋白摄入量（糖尿病肾病诊断和治疗的专家共识 2014 年版）
推荐优质蛋白质：动物来源的蛋白质（瘦肉类、鱼虾类、鸡蛋和牛奶）、大豆及其制品（比如豆腐、豆浆等）中的蛋白质。
注意事项：不提倡发酵豆制品（如豆腐乳），并应注意饮食中的钾含量，以防高钾。
此外，为保证足量摄入优质蛋白，可减少米、面等普通主食（其中蛋白质多非优质蛋白）的摄入，改用低蛋白的藕粉、麦淀粉、粉丝粉条等纯淀粉类食物替代，但由于此类食物升糖指数较高，所以应该搭配蔬菜等升糖指数低的食物食用。
当日常饮食无法满足既保证能量摄入，又供给足够蛋白质的时候，糖尿病肾病的患者应辅以 α-酮酸来补充人体必需氨基酸。
（4）低盐饮食：减少钠摄入可延缓 CKD 进展，减少终末期肾病等不良预后的发生，减少蛋白尿和控制血压。
饮食建议：
建议糖尿病合并 CKD 患者的钠摄入量应 ＜ 2 g/d（氯化钠 ＜ 5 g/d）。根据患者水肿和高血压的程度，选择低盐、无盐甚至是低钠饮食。（2020 KDIGO 临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理）
低盐膳食：一般全天供钠 2000 mg 左右，即烹调用盐在 2 ~ 4 g 或酱油 10 ~ 20 mL 左右，同时除了食盐、酱油之外，忌用一切咸食，如：咸蛋、咸肉、咸鱼、酱菜、面酱、腊肠等。
无盐膳食：限制钠摄入量在 1000 mg 左右，烹调时不加盐、酱油，忌用一切咸食。
低钠饮食：限制钠摄入量在 500 mg 以内，除了无盐膳食的要求之外，禁止食用含钠高的食物，如油菜、芹菜等含钠 100 mg/100 g 以上的蔬菜及松花蛋、豆腐干等。
（5）低脂饮食：在糖肾早期严格控制脂肪（特别是饱和脂肪酸和反式脂肪酸）摄入，改善血脂，可减轻肾动脉硬化的发生发展，改善 DKD 预后。不饱和脂肪酸在体内能协助胆固醇运转，防止脂质沉积，改善糖尿病患者血压、糖脂代谢，减轻体重，降低心脏病死亡率。
饮食建议：
对于糖肾患者，脂肪摄入应控制在 0.6 g/(kg·d) 或者更低（包括烹调用油和食物中所含的脂肪）。
对肥胖者更应严格限制脂肪的摄入量，建议每日不得超过 40 g。消瘦患者则不宜超过每公斤标准体重 1.0 g。
膳食中适当包含 ω-3 脂肪酸，脂肪应以不含饱和脂肪酸的植物油（除外也含有饱和脂肪酸的椰子油、棕榈油）为主，如花生油、菜籽油、豆油、茶油等，每日植物油的摄入应控制在 50 g 以下。
避免进食胆固醇及饱和脂肪酸含量高的食物，如动物性脂肪（除外富含 ω-3 脂肪酸的鱼油）、坚果类（花生、瓜子、核桃、开心果等），胆固醇摄入少于 0.2 g。
（5）维生素、微量元素摄入：
维生素 D：肾脏损伤时可影响维生素 D3 的合成能力，进而影响钙吸收，因此糖肾患者应注重维生素 D3 及钙剂的补充。
钾：每日尿量大于 1500 mL 及血钾正常时，不必限制钾的摄入。高血钾时，每日摄钾应低于 1.5 ~ 2.0 g，减少如橘子、大枣、香蕉、樱桃、蘑菇、海带等食物的食用。
磷：高磷血症进一步损害肾脏，并继发低血钙、甲旁亢。所以应避免摄入含磷丰富的食物，如动物内脏、坚果等。
其他：联合补充维生素 C 和 E 及镁、锌可能有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压。
#2
科学运动可以改善 CKD 患者的心肾功能、代谢紊乱及贫血情况。
主要目标：提高生理储备能力，增强肌肉力量和减少身体功能局限性，减少 CKD 症状及严重程度，预防心血管并发症。
推荐方案：
每周 3 次及以上的长期低至中等度运动强度的有氧运动训练（如步行和踏车）；
开始时以相对低运动强度持续 10 ~ 20 min，逐步根据耐受性增加运动强度和持续时间，以免运动导致受伤及训练中断；
若患者能耐受，可安排糖肾患者每周至少进行 150 min 中等强度的有氧运动，每周至少 5 天分次进行，每次至少 30 min。
注意事项：
制定运动方案前需要对患者进行心肾功能等的基础评估，了解患者耐受度，必要时可完善生命体征、心电图、血乳酸、耗氧量等的测量。
#3
戒烟：吸烟可增加微量白蛋白尿发生率、T2DM 患者发生 CKD 和心血管疾病的风险，诱导和加速糖肾的发生发展。因此，建议患者尽早戒烟。
限酒：长期大量饮酒者易出现脂肪肝、肝硬化及高 TG、LDL 血症，并易引起不同部位及不同程度的动脉粥样硬化。
建议糖尿病肾病男性患者每天饮酒量应 ＜ 2 个酒精单位，女性 ＜ 1 酒精单位。（1 酒精单位约合 14 g 纯酒精，相当于 ABV12% 红酒 145 mL，ABV3.5% 啤酒 497 mL 或 ABV40% 的白酒 43 mL）。（2020 年糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识）
#4
建议 DKD 患者日蛋白摄入量在 0.8 g/kg，一般情况下避免高蛋白饮食（> 1.3 g/kg）；
建议糖尿病合并 CKD 患者的钠摄入量应 ＜ 2 g/d（氯化钠 ＜ 5 g/d）；
建议限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，饮食中适当包含 ω-3 脂肪酸；
建议每周至少进行 150 min 中等强度有氧活动：每周至少 5d，每次至少 30 min；
戒烟、限酒。
注：生活方式干预应基于科学化、个体化原则，本文仅介绍了基本的框架，患者应在专业人员指导下进行饮食和运动。
策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn